部落健康專案
申請費
注意：如果 Tribal Heath 專案提供聯邦醫療保險和醫療補助服務中心出具的信函，表示該診所已加入聯邦醫療保險，則也可以免除申請費用。
所需文件
根據適用的情況，收集下面列出的所需文件，以便在完成 PAVE 申請時將它們上傳到 PAVE。
請確保上傳的文件易於閱讀。
- 如果沒有使用社會安全號碼，則通過提交當前的稅務局 (IRS) 產生的文件來驗證聯邦僱主識別號碼 (FEIN) 或個人納稅人識別號碼 (ITIN)。 唯一可接受的文件包括 IRS 產生的信件 147-C、IRS 產生的表格 941（雇主的季度聯邦納稅申報表）、IRS 產生的表格 8109-C（存款券）或 IRS 生成的表格 SS-4（僅限 FEIN/ITIN 分配的官方確認通知）。 注意：申請人或提供者的法定名稱必須與 IRS 產生的文件上完全相符；申請人/提供者必須是 IRS 文件上列出的實體的擁有者或官員。 如需更多資訊，請向國稅局查詢或致電 (800) 829-4933。
- 如果您的業務是合作夥伴關係，則完全執行的合作夥伴協議。 透過指出實體是一般合夥企業或有限合夥人，並提交以下事項，可以避免處理延誤：
- 如果您的企業是公司，則可以通過附加國務司長提交的註冊章程副本和國務院長的 " 國內股票公司信息聲明 " 的副本，以及每位董事和官員列出的所有權和控制權益百分比，以避免處理延誤。
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要驗證或更改您公司的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
- 如果您的業務是有限責任公司（LLC），則可以通過附加國務司長提供的組織章程副本，其中包括成員清單以及每個公司列出的所有權和控制權益百分比，以避免處理延誤。
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要驗證或更改您的有限責任公司的名稱和/或狀態或了解更多信息，請訪問國務卿加州商業門戶網站並單擊“加州商業搜索”鏈接或其他適當的鏈接。
- 商業責任保險證書（商業、一般責任或綜合責任或辦公樓宇保險），按法律要求的金額不少於 100,000 美元，年度最低總額為 300,000 美元。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址、生效日期和保障限制。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址，包括套房號（如適用），必須完全符合保險證明書或聲明表上的受保人姓名和地址。 注意： Tribal Health 專案可以提交附信，註明對聯邦侵權索賠承保的依賴或環繞承保，以代替上面列出的其他商業責任保險要求。
- 如果您的企業有一名或多名員工，則加州法律要求提供工傷賠償保險證明。 可接受的驗證是自保證明，或是由保險公司發出的保險證明書或聲明表，其中包含保險公司名稱、受保人的名稱和營業地址以及生效日期。 如果沒有需要工人補償保險，則必須提供解釋。 註：申請人或提供者的姓名和營業地址必須完全符合保險證書上的受保人姓名和地址。
- 簽署的租賃協議，如果商業處所不屬於申請人或供應商所有。 注意：申請人或提供商的姓名和營業地址必須與租賃協議上的租客姓名和地址完全相符。
- 具有連帶責任協議的繼承人責任 ( DHCS 6217 )（如果適用）。
- 「選擇參與」印第安健康服務協議備忘錄 (IHS/MOA) 和部落聯邦合格健康中心 (部落 FQHC) 申請 ( DHCS 7108 )。
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