兒科整合問題 & 答案 (問 & A) 文件
一月 8, 2025 (取代十二月 23、2024 版)
醫療保健服務部（DHCS）根據最近會議期間收到的利益相關者反饋和通過電子郵件，創建了這份兒科整合 Q & A 文件。 此 Q & A 文件的先前版本的更新語言加入粗體和括號，以便於審核。 DHCS 認為並非所有問題和/或情況都可以在此 Q & A 文件中解決，但將努力將其他信息納入即將到來的常見問題（FAQ）文件中，該文件將於 1 月中旬發布並發布在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 網站上。 為此，如果您有任何其他問題，請通過電子郵件地址：RxCarveout@dhcs.ca.gov 向 DHCS 提交，或通過電子郵件至 MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com 向 Medi-Cal Rx 教育和外展團隊提交，以便它們可以包含在即將到來的常見問題文件中。
一般問題
1.什麼是兒科整合？
兒科整合是指終止 Medi-Cal Rx 過渡政策，並恢復使用管理 (UM) 編輯/控制項，包括但不限於 21 歲或以下的 Medi-Cal 成員的數量和頻率限制以及事先授權 (PA) 要求要求要求。 兒科整合適用於通過 Medi-Cal 和 CCS 接受服務的兒科醫療服務和加利福尼亞兒童服務（CCS）合格會員。 [從 31 月 2025 生效，將發生以下情況：]
」對於新開始治療/處方，所有藥房索賠將再次受澳大編輯/控制和 PA 要求，如 Medi-Cal Rx 和 CCS 藥房福利政策所述。
」對於持續治療/處方，不少於 60 天的期間，如果拒絕索賠由 Reject 75（需要 PA）拒絕，但 Medi-Cal 會員有最近的索賠歷史（15 個月回顧期），則索賠將支付，而無需額外的 PA。 這種方法旨在為供應商和處方人員提供額外的時間來調整其內部流程並更好地計劃 PI 要求，以及提交主動性 PA。
- 請注意，Medi-Cal 會員的持續治療/處方仍將受到所有其他 Medi-Cal Rx 政策要求的約束，包括但不限於 UM 數量和頻率限制的編輯。 這些可能導致索賠因其他原因拒絕，或者需要 PA 要求以確定醫療必要性。
- 所有目前核准的 PA 將保持有效；核准和有效的 PA 日期將不會被修改。
- 請注意，DHCS 將於繼續治療/處方恢復 Reject 75（需要 PA）之前發出 30 天通知，這將不早於 2025 3 月 31 日發出通知。
二.什麼是 CCS 小組供應商授權政策？
作為兒童整合工作的一部分，DHCS 制定了 CCS 小組提供者權限政策。 本政策認識到 CCS 小組提供者所需的專業知識和額外認證，使醫生或認證護士（CNP）的面板提供者可以為所有 20 歲或以下符合醫療藥物或 CCS 合格的兒童醫療藥物或 CCS 合格成員進行處方，而無需提交 PA 保障藥物、腸道營養產品和一次性醫療用品，但有些例外。 本政策旨在減少不必要的行政負擔，並改善及時獲得藥房福利。
三.DHCS 如何為與兒科整合相關的 PA 數量增加、申請拒絕和呼叫中心數量的準備？
類似於成人復職，兒科整合的設計是一項數據導向的努力，從歷史聲稱和 PA 數據的分析開始。 與利益相關者合作，DHCS 通過將以兒科為中心的藥物和產品添加到合約藥物清單（CDL）和涵蓋產品清單；調整 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準；並啟動 CCS 小組提供者權限政策，以減少與 PA 提交相關的行政工作量的機會。 [在 1 月初，DHCS 調整了實施 PI 的政策方法，如上述問題 #1 更詳細說明。]
4.DHCS 如何為 2025 1 月 31 發生的兒童整合變化做準備處方人員和藥房？
與成人復職類似，DHCS 採取了多步驟的方法來進行兒童整合外展和教育，其中包括以下內容：
- 發布三個提前通知警報，如下：
- 十月 31, 2024, 90 天警報
- 11 月 27, 2024 的 60 天警報
- 十二月 31, 2024 的 30 天警報
- 在 DHCS 的 Medi-Cal Rx 網站下「教育與外展 "」下發布兒科整合資源材料。
- 從 11 月開始至 1 月，向代表兒童醫院、管理護理計劃、醫生組織、倡導者以及服務這些人群的兒科社區中的主要利害關係人群和協會提供實時互動式簡報。
- 請注意，DHCS 已使用利害關係人網絡研討會的反饋來通知教育資源的發展。
- 計劃由 Medi-Cal Rx 主辦的每週網絡研討會，從 1 月中旬開始，以審查提交藥房索償和兒科成員 PA 請求的政策和程序。
- 計劃於 2025 年 1 月舉行 Medi-Cal Rx 兒童整合專用辦公時間，以解決推出前的具體問題。
- 根據利害關係人團體的要求，提供安排和安排個別技術支持/支持會議。
- 部署額外的 Medi-Cal Rx 客戶服務中心 (CSC) 代表，以協助解決增加的通話量並回答問題。
5.我在哪裡可以了解有關 Rx 兒科整合的更多信息？
要了解更多有關兒科整合，包括如何獲得個人化的技術支援/支援，請瀏覽 DHCS 的 Medi-Cal Rx 網站。 在「教育與外展」頁面下，您會找到「兒科整合」標籤，其中包含關鍵文件的鏈接，以及有關網絡研討會、視頻錄像和其他支持材料的信息。
六.藥房提供者應如何為尚未擁有自己的 Medi-Cal 會員身分（ID）編號的 Medi-Cal 和 CCS 合格會員（新生兒）計費？
對於沒有自己的 Medi-Cal 會員編號的 Medi-Cal 和 CCS 合格會員（新生兒），藥房提供商應根據 Medi-Cal 會員（新生兒）母親的身份證號提交任何 Medi-Cal Rx 藥房福利申請。 出生後最多可能發生 60 天內，之後，任何索償都需要使用 Medi-Cal 會員（新生兒）自己的 Medi-Cal 會員 ID 號提交。 新生兒的索償將通過關係代碼和 PA 類型代碼（PATC）識別。 提交的值為「03」— 受養人和 PATC 值為「8」，會員在索償中識別為新生兒。 如藥房適當地識別該索償為新生兒，則將適用 CCS 小組供應商管理局政策，並將在一（1）歲以下的年齡處理索賠。 如果索賠未適當地識別為新生兒，則索償將根據母親的年齡進行處理。
事先授權要求
七.藥房提供者和處方人士何時可以開始向 Medi-Cal Rx 提交 Medi-Cal 和 CCS 合格成員的 PA？
從 1 月 31 日開始，藥房供應商可在新處方開始日期或需要 PA 的續訂或補充處方的填充日期前 100 天前主動提交醫療服務，除非一 (1) 歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合資格會員除外。
八.為什麼未滿（一）一歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合資格會員不接受主動性 PA？
由於 Medi-Cal 或 CCS 符合條件的會員的健康狀況可能迅速發生變化，所以在需要處方時，應在需要處方時提交給 Medi-Cal 或 CCS 合格會員的 PA 要求，以及適用於 Medi-Cal 或 CCS 合格會員的藥物、腸道營養產品和醫療用品。 CCS 面板的醫生和 CNP 不受此年齡限制，並可根據 CCS 小組提供者管理局政策，對於一（1）歲以下的 Medi-Cal 和 CCS 合格成員在沒有提交 PA 的情況下進行批准。 請注意，不論會員年齡如何，CCS 小組供應商管理局除外的藥物和產品都需要 PA。
九.如果 CCS 符合條件的病情已獲授權治療，為什麼 CCS 符合條件的成員需要 PA 要求和 UM 編輯/控制？
UM 控制（包括 PA）對 Medi-Cal 和 CCS 符合條件的成員安全和計劃完整性是必要的。 DHCS 一直致力於改善協調和減少行政負擔，通過調整 Medi-Cal 和 CCS 臨床標準，在 CDL 和涵蓋產品清單中添加以兒科為中心的產品，以及執行 CCS 小組提供者權限。 如果使用超出預期參數，包括但不限於聯邦食品和藥物管理局指引和社區實踐標準，PA 對處方藥物、醫療用品和腸道產品的監督提供了額外的安全性、有效性、基本需求、成本和濫用潛在能力，如福利和機構守則第 14105.39 條和第 22 章中所述。
十.如果符合兒科醫療或 CCS 合格的成員正在從醫院出院，這些藥物是否需要提交 PA？
針對兒科醫療及 CCS 合格成員的 PA 提交要求由幾個因素驅動，包括但不限於處方人員是否具有 CCS 小組提供者權限、藥物是否屬於該管理局以及計劃涵蓋範圍。 其他因素，例如 UM 編輯/控制項，包括數量和頻率限制，也可能會影響是否需要 PA。 [請參閱上面的回應 #1 以獲取有關 DHCS 對於自 1 月 31, 2025 起可能不需要 PA 的持續治療/處方的調整政策方法的更多信息。]
十一.CCS 小組供應商管理局排除的藥物和產品清單位於哪裡？
CCS 小組供應商管理局排除的藥物和產品在 Medi-Cal Rx 核准的國家藥品代碼（NDC）清單中標明。 第一份包含此信息的出版物將於 1 月 31, 2025 之前發布，每月更新將於 2 月開始發布每個月初。
報告
十二.DHCS 分享，將進行內部季度監控。 DHCS 能否澄清目的和重點，以及這些信息是否公開發布？
DHCS 的額外季度監控的目的是定期收集索賠和 PA 數據，這將僅限於內部，而不會公開發布。 DHCS 將使用這些數據來收集信息，並在必要時對 Medi-Cal Rx 藥房福利和 CCS 面板提供商管理局政策進行數據驅動的更改。
十三.DHCS 會否公開發任何數據以報告兒科整合的影響？
與每個實施階段後發布的成人恢復報告類似，DHCS 將發布每週摘要報告，其中包括有關索賠、PA 和致 Medi-Cal Rx CSC 的呼叫量數據。 DHCS 支持此程序的透明度，並致力與有特定問題和/或疑慮的利益相關者密切合作。
腸道營養
十四.小兒整合會影響腸道營養產品嗎？
是的，在「兒科整合」下恢復 UM 編輯/控制項，包括數量和 PA 要求的編輯，適用於所有涵蓋的 Medi-Cal Rx 藥房福利。
十五.CCS 小組供應商管理局是否適用於腸道營養產品？
CCS 小組供應商管理局適用於所有已簽約的腸道營養產品在設定的每日卡路里上限內。 未經合約的腸道營養產品和腸道營養產品除於已確定使用參數以外，不包括本管理局。
十六.當 PA 下的味道已經下訂購並且是相同的產品時，供應商是否需要獲得更新的 PA 以獲得替代腸道營養味道？
腸道營養保障政策允許同一產品類別/類型內已簽約的腸道營養產品之間的互換性。 有關產品短缺和產品可互換性的其他信息，請參閱 Medi-Cal Rx 供應商手冊第 12.8 節和 Medi-C al Rx 腸道營養常見問題。
十七.DHCS 如何設定腸道營養產品的數量限制？
腸道營養數量限制是根據公佈的指南，包括國家食品和營養建議，這些指引由 DHCS 審查，並包含在發佈的 Medi-Cal Rx 政策中。 針對超過公佈的保單限制數量提交的索償，可以通過 PA 要求核准，證明醫療必要性。 PA 請求由 Medi-Cal Rx 審查，並在 24 小時內發送回覆給提交者。 如果無法確定要求數量的醫療必要性，Medi-Cal Rx 將能夠批准該請求，以反映兒科醫藥或 CCS 合格會員的每日熱量需求以及其他可能適用的相關臨床考量的修改。 同時，符合兒科醫療藥物或 CCS 合格的成員可以在熱量限制內獲得所需的配方。 有關腸道營養分配數量限制的其他信息，可在 Medi-Cal Rx 提供者手冊的第 12.6 節中找到。 31 天供應每個產品的最大數量限制已在合約腸道營養產品清單中公佈。
索賠
十八.在 Medi-Cal Rx 兒科整合期間，14 天緊急覆寫是否仍然適用？
是的，藥房提供者可以使用 14 天緊急覆寫服務，以確保兒科 Medi-Cal 或 CCS 合格的會員及時獲得藥房福利。 Medi-Cal Rx 兒童整合對本政策沒有影響。
CCS 面板提供者註冊
十九.我是 CNP 和 CCS 面板提供商。 有人告訴我，我需要提交 PA，以獲取 CCS 面板提供者不應需要 PA 的藥物。 為什麼會這樣？
如果您在 2023 年 10 月之前申請成為 CCS 面板提供者，則您在當時被指定為註冊護士（RN）。 您必須註冊為 CNP，才能獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。 如要驗證供應商狀態及 ／ 或提交新 CCS 申請，請瀏覽 CCS 小組申請網頁。
二十.我是 Medi-Cal 註冊醫生，但目前不是 CCS 面板提供商。 我可以申請 CCS 面板狀態嗎？
是的，鼓勵治療 CCS 符合條件的成員的醫療保健提供者申請 CCS 小組狀態。 有關資格和申請流程的問題可以提交至 ProviderPaneling@dhcs.ca.gov。 CCS 委員會狀態不僅限於醫生和 CNP；但是，CCS 小組委員會管理局（CCS）委員會在沒有提交 PA 的情況下，只限為醫生和 CNP 合格成員為大多數藥物和藥劑產品撰寫腳本。 有關 CCS 面板的更多信息，請訪問 DHCS 網頁成為 CCS 提供商。
二十一.如果我不是 CCS 面板供應商，我可否符合資格獲得 CCS 面板提供者權限？
為了獲得 CCS 小組提供者權限的資格，醫療保健提供者必須是 Medi-Cal 註冊臨床醫生和註冊 CCS 小組提供商。 目前，只有醫生和 CNP 有資格獲得 CCS 小組提供者管理局的資格。
二十二.為什麼 CCS 全面提供者管理局只適用於 20 歲或以下的兒科成員？
成人恢復適用於 22 歲及以上的 Medi-Cal 會員。 兒科整合適用於 21 歲或以下的兒科醫療和 CCS 合格的兒童醫療服務成員。 在成人恢復期間，澳門大學編輯/控制項已為 21 歲的 Medi-Cal 和 CCS 合格成員增加了一個臨時額外的寬限年度，適用於兒童人口。 根據聯邦早期和定期篩查、診斷和治療（EPSDT）要求，Medi-Cal 和 CCS 合格成員的定義兒科人口年齡為 21 歲以下。
