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 舉報新個案及個案更新-網上表格​​ 

當會員收到和解協議時,聯邦和州法律要求Department of Health Care Services (DHCS) ) 人身傷害 (PI) 專案追回與責任第三方訴訟相關的有償服務資金,判斷或獎勵。 以下資訊將幫助您向 DHCS 提交適當的通知,但您必須完整填寫適當的表格並檢查準確性。 基於安全考量,我們不接受數位媒體。
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報告新案例(步驟 1):​​ 

每宗傷害提交一份新個案通知,因為多項意見可能會導致處理延遲。 新個案通知必須包括以下內容,以滿足根據 W & I 守則第 14124.73 (c) 條所提出的報告要求:​​ 

1. 加州醫療補助健康照護計畫成員受傷的日期。​​ 

2. 會員的福利身分證 ( BIC ) 上列出的加州醫療補助健康保健計劃 ID 號,或社會安全號碼。​​ 

三.負責第三方或保險公司的聯絡資料。​​ 

4.索償管理員的聯絡資訊,包括他們的索償編號。​​ 

5.代表責任第三方或保險公司的任何辯護律師的聯絡資料。​​ 


DHCS 需要 30 天才能發送確認收到通知的信件。 如果受害者符合 Medi-Cal 資格,該信將詳細說明 DHCS 的恢復權利和保留程序。​​ 

以下所示會員的 Medi-Cal 福利身份證(BIC)上可找到 Medi-Cal 身份證。 會員的 Medi-Cal ID 號碼由前 9 個字元組成,以「9, " 開頭,接著再加 7 個數字,並以一個字母結尾。 如果您沒有會員的 Medi-Cal ID 號碼,則可以輸入會員的社會安全號碼。​​ 

附 ID 號碼的舊 BIC(圓形)​​ 帶著 ID 號碼圈起來的新 BIC​​  

案例更新(步驟 2):​​                                                                                   

  1. 當會員完成加州醫療補助健康保健計劃提供者的治療或和解後,提供案件最新情況。 DHCS將命令並審查付款記錄,然後發送加州醫療補助健康保健計劃留置權。​​ 
  2. 如果您有新資訊要報告,或為現有個案提供的文件,請提供案例更新。 基於安全考量,我們不接受數位媒體。​​ 

人身傷害(PI)​​                          

PI-步驟 1​​ 
舉報新個案(人身傷害通知表格)​​ 
PI-步驟 2​​ 
提供案例更新或文件(所有其他通知)​​       
PI-步驟 3​​ 
在線支付加州醫療補助健康保健計劃留置權​​    

其他​​ 

索取未開案件的狀態​​ 


工人補償(WC)​​          

衛生間-步驟 1​​ 
向現有索償提交新的索償通知或資訊​​ 

  • 請注意:​​  只有當DHCS主張加州醫療補助健康保健計劃留置權時,才會提供答覆。​​ 
衛生間-步驟 2​​ 
網上付款​​  

雜項表格​​                      

收款人資料記錄​​ 

管理護理​​                                 

管理護理單一會員提交​​ 
管理護理多會員表格​​ 

上次修改日期: 7/7/2025 1:47 PM​​