聽力測試年報表 PM 100 表格​​ 

• 聽力測試年報表 PM 100 (pdf)請提交一份表格，包括每個學區的合併結果。
  請注意：此表格可以通過電子郵件發送，傳真或郵寄給聽力保護計劃（HCP）。請按照以下說明進行操作。​​ 
• 注意：請在填寫前下載表格。 如果在線填寫，則 " Tab " 導覽/選擇可能不正常。​​ 
  

請注意​​ 

• 無論 10 年級和/或 11 年級是否申請豁免，所有學區都必須提交 PM 100，聽力測驗年度報告表。​​ 
• 下午 100 表格於每年 6 月 30 日前截止。​​ 
• 請在 PM 100 上附上您的學校 CDC 代碼。​​ 
• 如果您不確定您的 CDS 代碼號碼是多少，請訪問教育部的加州學校目錄（非 DHCS）。​​ 
• 請僅使用已提供的加利福尼亞州 HCP PM 100 表格（pdf）。​​  
• 必須使用 Adobe Acrobat 閱讀器才能填寫表格。 最新版本的 Acrobat 閱讀器可在 Adobe 的網站免費下載（非 DHCS）。​​   

保存和/或電子郵件的表格​​ 

如果您打算保存和/或通過電子郵件發送表格，請按照以下說明進行操作​​   

• 必須使用 Adobe Acrobat 才能儲存 HCP PDF 表格。
  如果您沒有 Adobe Acrobat 閱讀器，則可在 Adobe 的網站（非 DHCS）免費下載最新版本的 Acrobat 閱讀器。​​   
• 將 PM 100 表格（pdf）保存到您的電腦。​​ 
• 測試表格，以確保您的數據已保存到您已保存到計算機上的 PM 100，通過以下方式：​​ 
• 在表單上輸入您的地區名稱​​ 
• 關閉表單並儲存變更​​ 
• 重新開啟表單以確保您的資料和/或變更已儲存​​ 
• 繼續在表單中輸入您的資料。​​  
• 關閉表單並儲存變更。​​ 
• 打開您的表單以確保您的數據已保存​​ 
• 您可以透過電子郵件、傳真或郵寄表格至醫護中心。 請參閱以下郵寄說明。​​   
• 請​​  只使用醫護人員提供的 PM 100 表格（pdf）。​​   

郵寄說明​​ 

• 請注意：只有 PM 100 及/或 PM 359 表格可以發送電子郵件、傳真或郵寄。 所有其他表格都需要正本簽名和/或包含機密信息，並必須郵寄到以下列地址的醫護人員。​​ 
• 電子郵件：下午 100 點及/或下午 359 僅限表格：hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​ 
• 傳真：下午一百時及 ／ 或下午 359 只提供表格：(916) 440-5316
  ​​ 
• 郵件：所有表格:​​ 
• 聽力保護專案​​ 
  
• 兒童醫療服務​​ 
• Department of Health Care Services​​ 
• 郵政編碼 箱子九九七四十三號，第八百二十二號​​ 
• 薩克拉門托，加州 95899-7413​​ 
• 問題：請將您的問題發送至醫護中心：hearingconservationprogram@dhcs.ca.gov​​