臨床研究 & 醫療政策科
醫療保健服務部（DHCS）的四個分支部之一，福利部（BD）是臨床研究 & 醫療政策科，負責研究、制定、實施和監督 Medi-Cal 提供的大多數醫療保健服務的醫療保障和退款政策。
概述
當 BD 決定 Medi-Cal 的醫療保障和補償政策時，BD 的臨床顧問與 DHCS 的其他臨床顧問合作進行獨立分析並考慮多種因素，包括但不限於：其他付款人的保險決定，包括其他州 Medicaid 計劃；聯邦醫療保險、商業保險等的保險決定；聯邦食品和藥物等聯邦監督/保單機構的指導行政等；以及以證據為基礎，全國認可的臨床實踐指南和共識聲明；以及同行審查的文獻和隨機、受控臨床研究/試驗。 最終，BD 的臨床顧問必須確保在 Medi-Cal 下添加為福利的每個設備、測試/程序、服務和/或帳單代碼都符合適當的「醫療必要性 " 要求」和聯邦 Medicaid 計劃保障的其他門檻標準。
根據加州福利和機構守則第 14059.5 條： (a) 若為保障生命、預防嚴重疾病或重大傷殘，或緩解嚴重疼痛的合理和必要時，服務為一項服務為 " 醫療必要 " 或 " 醫療必要的 "。 (b) (1) 如果服務符合美國法例第 42 章第 1396d (r) (5) 條所載的標準，則服務為 " 在醫療上必要的 " 或 " 醫療必要 "。 根據 Medi-Cal 政策規定，早期和定期篩查、診斷和治療（EPSDT）服務是醫療必要的，如果服務更正或改善通過篩查發現的缺陷和身體和精神疾病和狀況，則是醫療必要的。
醫療保障申請流程
BD 已建立 Medi-Cal 福利申請 (MBR) (DHCS 8712)，該申請必須由任何外部方（例如提供商、製造商、倡導者等）完成，如果要求 BD 考慮新增特定裝置、測試/程序、服務和/或帳單代碼作為 Medi-Cal 福利。 BD 將無法接受我們定義區域以外的保障政策或計劃的 MBR。 如果 BD 為此目的收到 MBR，BD 將重新導向 MBR 到適當的 DHCS 團隊進行跟進。
提交 MBR 時，外部方必須完整處理表格中所述的 #1 -9 項，並確保提交任何必要的證明文件或信息。 請注意，證明文件或資料必須以超連結形式提交及/或作為單獨的檔案附加，並與 MBR 表格一起透過電子郵件遞交給 BD。請注意，無法提交或完全填寫 MBR 以及任何必要的支持文件或信息，可能會導致 MBR 被退回並且請求不被評估。
根據保障要求的性質，BD 可能需要諮詢其他 DHCS 部門，這可能會增加完成審查所需的時間；然而，BD 平均需要大約一（1）個月來完成 MBR 上提供的信息的全面分析，並進行自己的獨立研究，然後再通過電子郵件回覆。
提交說明：
資源
聯絡資訊
如欲聯絡 DHCS/BD 臨床研究 & 醫療政策科，請致電 (916) 345-8134 或電郵至 dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov。 您也可以通過以下地址郵寄給我們：
衛生保健服務部- 福利組
主任：臨床研究 & 醫療政策科
小姐 4601
郵政編碼 箱子九九七四十七
加利福尼亞州薩克拉門托 99-7417
注意事項
- 請注意，BD 不主要負責制定經縣行為健康系統提供的家庭計劃保障和服務（墮胎服務除外）、特殊心理健康（SMH）和藥物使用障礙（SUD）/藥物醫生組織派遞系統（DMC-ODS）服務（包括醫生服務除外）服務，包括醫生服務（PAD），血因子，視光學測量，腸胃營養，眼鏡/製造或醫療用品。此外，BD 不監督以下專業計劃的保障政策：加州兒童服務 (CCS) 計劃、家庭計劃、接受、護理和治療 (FPACT) 計劃、乳房和子宮頸癌治療計劃 (BCCTP) 或遺傳傷殘人士計劃 (GHPP)。
- 此外，請注意，如果保障要求需要 BD 進行額外的州和/或聯邦批准（例如，特定的設備、測試/程序或服務不屬於現有福利保障類別），BD 可能無法發出最終保障保障決定，並將通過電子郵件通知您。
