الأسئلة المتداولة حول مبادرة الصحة السلوكية في كاليفورنيا للصحة السلوكية
رجوع إلى الأسئلة الشائعة الشائعة حول CalAIM
فيما يلي قائمة بالأسئلة المتداولة التي تم جمعها من المساعدة الفنية والندوات الإعلامية عبر الإنترنت والمشاركات في البريد الإلكتروني BHCalAIM@dhcs.ca.gov. ستقوم دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي بتحديث هذه القائمة كل ثلاثة أشهر.
الامتثال
كيف يجب على المقاطعات مراقبة الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام؟
يجب أن يكون لدى كل خطة من خطط الرعاية الصحية المتنقلة وخطة DMC/ DMC-ODS ترتيبات إدارية وتنظيمية وسياسات وإجراءات للكشف عن الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام ومنعها والتي تفي بمتطلبات الجزء 42 من اللائحة التنفيذية رقم 42 من قانون الإفصاح المالي رقم 438.608 والمستند أ، المرفق 13 من عقد الرعاية الصحية المتنقلة والمستند أ، المرفق الأول، القسم ح، الفقرة 5، عقد DMC-ODS. (الأقسام 3-5 هي الأقسام الأكثر صلة بالموضوع). تشمل الترتيبات والإجراءات ما يلي:
- تعيين مسؤول امتثال مسؤول عن وضع وتنفيذ سياسات وممارسات وإجراءات مكافحة الاحتيال.
- تعيين لجنة الامتثال التنظيمي المسؤولة عن الإشراف على برنامج الامتثال الخاص بالكيان.
- وضع وتنفيذ إجراءات ونظام مع موظفين مخصصين للرصد الداخلي الروتيني لمخاطر الامتثال ومراجعة الحسابات الداخلية، والاستجابة الفورية لقضايا الامتثال عند إثارتها والتحقيق في مشاكل الامتثال المحتملة كما تم تحديدها في سياق التقييم الذاتي وعمليات المراجعة، وتصحيح هذه المشاكل.
- إذا حدد المقاول مشكلة أو تلقى إخطارًا بشكوى تتعلق بحادثة احتيال أو إهدار أو إساءة استخدام محتملة، بالإضافة إلى إخطار الإدارة، يجب على المقاول إجراء تحقيق داخلي لتحديد مدى صحة المشكلة/الشكوى، ووضع وتنفيذ إجراءات تصحيحية، إذا لزم الأمر.
- التحقق على أساس منتظم، عن طريق أخذ العينات أو طرق أخرى، مما إذا كان المستفيدون قد تلقوا الخدمات التي تم تمثيلها على أنها مقدمة من قبل مقدمي الخدمات في الشبكة.
ما هي تعريفات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام؟ هل "النية" شرط لتوافر الاحتيال؟
الاحتيال يعني الخداع أو التحريف المتعمد الذي يقوم به شخص مع علمه بأن الخداع يمكن أن يؤدي إلى بعض المنافع غير المصرح بها لنفسه أو لشخص آخر. ويشمل أي فعل يشكل احتيالاً بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية المعمول به. (42 c.f.r. § 433.304, 455.2، و W&I، القسم 14107.11، التقسيم الفرعي (د)) إساءة الاستخدام تعني ممارسات مقدمي الخدمات التي لا تتفق مع الممارسات المالية أو التجارية أو الطبية السليمة، وتؤدي إلى تكلفة غير ضرورية لبرنامج Medicaid أو في سداد تكاليف الخدمات غير الضرورية من الناحية الطبية أو التي لا تفي بالمعايير المعترف بها مهنيًا للرعاية الصحية. ويشمل أيضًا ممارسات الأعضاء التي تؤدي إلى تكاليف غير ضرورية لبرنامج Medicaid. (42 C.F.R. § 455.2 و W&I، القسم 14107.11، التقسيم الفرعي (د) ) يشمل الإهدار، الذي لم يتم تعريفه في لوائح Medicaid الفيدرالية، الاستخدام غير المناسب للخدمات وإساءة استخدام الموارد. يمكن العثور على تعريفات "الاحتيال" ، و"الهدر" ، و"إساءة الاستخدام،" كما تُفهم هذه المصطلحات في سياق الرعاية الطبية في دليل الرعاية الطبية المدارة.
النية عنصر مطلوب في الاحتيال. تقترح الإدارة أن تتشاور المقاطعات مع مستشاري مقاطعاتها لمعرفة المتطلبات المحددة والأدلة اللازمة لاستيفاء هذا العنصر.
