الأسئلة المتداولة حول مبادرة الصحة السلوكية في كاليفورنيا للصحة السلوكية
رجوع إلى الأسئلة الشائعة الشائعة حول CalAIM
فيما يلي قائمة بالأسئلة المتداولة التي تم جمعها من المساعدة الفنية والندوات الإعلامية عبر الإنترنت والمشاركات في البريد الإلكتروني BHCalAIM@dhcs.ca.gov. ستقوم دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي بتحديث هذه القائمة كل ثلاثة أشهر.
معايير الوصول إلى خدمات الصحة والسلامة والصحة المهنية
بالنسبة للأعضاء الذين يبدأون خدمات الصحة النفسية المتخصصة برموز Z (على سبيل المثال، Z55-Z65)، هل سيتطلب الأمر في نهاية المطاف تشخيصًا للصحة النفسية، أم يمكن أن تكون رموز Z أو V هي التشخيص الوحيد الذي يتم تقديمه للحصول على تعويض؟ هل يمكن أن يكون الرمز Z هو التشخيص الأساسي؟
المرجع: BHIN 21-073؛ BHIN 22-013
على سبيل التوضيح، لا يشترط تشخيص اضطراب الصحة العقلية لتلقي خدمات الصحة العقلية والرعاية الصحية الصغيرة والمتوسطة الضرورية طبيًا. ومع ذلك، فإن رموز تشخيص التصنيف الدولي للأمراض (ICD) مطلوبة في المطالبات لكي تتلقى خدمات الرعاية الصحية المنزلية الصحية المشاركة المالية الفيدرالية. تفي الرموز Z بالمتطلبات الفيدرالية للمطالبات ولا تشير إلى تشخيص اضطراب الصحة العقلية أو اضطراب تعاطي المخدرات (انظر BHIN 22-013).
يمكن استخدام الرموز Z أثناء مرحلة تقييم علاج العضو، بما في ذلك قبل تحديد تشخيص اضطراب الصحة العقلية. يمكن استخدام الرموز Z بعد مرحلة التقييم، بما في ذلك بعد إثبات وجود اضطراب في الصحة العقلية. يمكن أيضًا استخدام الرموز Z بعد مرحلة التقييم حتى لو لم يتم إثبات تشخيص اضطراب الصحة العقلية، حيث إن تشخيص اضطراب الصحة العقلية ليس شرطًا أساسيًا لتلقي الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة الضرورية طبيًا كما هو منصوص عليه في القسم 14184.402 (و) (1) (أ) من قانون W&I Code 14184.402 (و) (1) (أ). وينطبق هذا الأمر بشكل خاص على الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة الضرورية من الناحية الطبية المقدمة للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا، والذين تشمل معايير الحصول على الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة الضرورية من الناحية الطبية على أساس ارتفاع خطر الإصابة باضطراب الصحة العقلية بسبب التعرض لصدمات نفسية كما هو محدد في BHIN 21-073. يجب أن تكون جميع خدمات الصحة العقلية والنفسية والاجتماعية ضرورية من الناحية الطبية. يجب أن يثبت التقييم أو أي وثائق أخرى في السجل الطبي استخدام الرمز Z. يُرجى الرجوع إلى إرشادات الترميز الخاصة بنظام إدارة المحتوى CMS للحصول على معلومات إضافية حول رموز Z، بما في ذلك متى يمكن استخدام رموز Z كتشخيص أولي.
للحصول على معلومات إضافية حول معايير حصول الأعضاء على خدمات الصحة النفسية المتخصصة، يرجى الرجوع إلى BHIN 21-073.
هل يمكن لمزود الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة تقديم مطالبة عن الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة المقدمة لعضو تم تشخيصه باضطراب تعاطي المخدرات (SUD)؟
المرجع BHIN 21-073
نعم. كما هو موضح في قسم "اضطراب تعاطي المواد المخدرة المتزامن" من BHIN 22-011، تتم تغطية الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة عند تقديمها للأعضاء الذين يستوفون معايير الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة حتى لو كان لديهم أيضًا تشخيص اضطراب تعاطي المواد المخدرة (SUD).
يُرجى ملاحظة أن الاضطرابات المرتبطة بالمواد المخدرة والاضطرابات الناتجة عن الإدمان (مثل اضطراب تعاطي المنشطات) ليست "اضطرابات الصحة العقلية" لغرض تحديد ما إذا كان العضو يستوفي معايير الوصول إلى نظام تقديم الخدمات الصحية النفسية والاجتماعية. ومع ذلك، يجب أن تغطي خدمات الصحة العقلية والرعاية الصحية المتوسطة للأعضاء الذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات إذا كانوا يعانون أيضًا من حالة صحية عقلية (أو حالة صحية عقلية مشتبه بها لم يتم تشخيصها بعد) ويستوفون معايير الوصول إلى خدمات الصحة العقلية والرعاية الصحية المتوسطة كما هو موضح في BHIN 21-073. يجب أن تتطابق الخدمة المقدمة مع سبب تقديم الخدمة باستخدام رموز CMS ICD-10-CM.
إذا كان أحد مقدمي خدمات الصحة العقلية يخدم الأعضاء الذين يعانون من اضطراب تعاطي المخدرات المتزامن مع اضطراب تعاطي المخدرات، فهل سيؤثر ذلك على وصول الأعضاء إلى المستوى الصحيح من الرعاية لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات؟
المرجع BHIN 21-073؛ BHIN 24-001
يجب على مقدمي خدمات الصحة العقلية الذين يخدمون الأعضاء الذين يعانون من اضطراب تعاطي المواد المخدرة (SUD) المتزامن مع اضطراب تعاطي المخدرات (SUD) أن يقدموا إحالة إلى مركز DMC أو مقاطعة DMC-ODS أو مقدم الخدمة لإجراء فحص أو تقييم أولي باستخدام معايير الجمعية الأمريكية لطب الإدمان (ASAM) لتحديد المستوى المناسب لعلاج اضطراب تعاطي المخدرات SUD. بالنسبة لمقاطعات DMC، انظر BHIN 21-071. بالنسبة لمقاطعات DMC-ODS، انظر BHIN BHIN 24-001. الأعضاء غير ملزمين ببدء أو التسجيل في خدمات DMC/DMC-ODS لحالتهم المرضية الخاصة بالاضطرابات النفسية والعقلية كشرط لتلقي خدمات الصحة النفسية والعقلية.
ما الفرق بين "الضرورة الطبية" ومعايير حصول الأعضاء على خدمات الصحة النفسية المتخصصة (SMHS)؟
المرجع BHIN 21-073
تتناول BHIN 21-073 بشكل منفصل معايير الوصول و"متطلبات الضرورة الطبية". يجب أن يفي الأعضاء بمعايير محددة للوصول إلى الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة من خلال نظام تقديم خطة الصحة النفسية في المقاطعة (MHP)، على النحو المحدد في القسم 14184.402(ج)-(د) من قانون الرعاية & المؤسسات (WIC). يجب أن تكون الخدمات المقدمة للعضو من خلال نظام تقديم خدمات الرعاية الصحية المتنقلة "ضرورية طبيًا" أو أن تكون "ضرورة طبية،" على النحو المنصوص عليه في قسم WIC 14059.5 (أ) - (ب) (1).
في هذا السياق، قامت CalAIM بتحديث تعريف الضرورة الطبية للخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة. في السابق، في الإعفاء السابق 1915 (ب) من الإعفاء من الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة الذي كان مصرحًا به من عام 2015 حتى عام 2021، تم تعريف الضرورة الطبية للخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة بالتفصيل الشامل، استنادًا إلى تحديد تشخيصات محددة والنتائج المتوقعة للتدخلات المقترحة. يتوافق تعريف الإعفاء السابق 1915(ب) للضرورة الطبية مع قانون اللوائح التنظيمية لولاية كاليفورنيا (CCR)، الباب 9، القسمان 1830.205 و1830.210. قبل نظام CalAIM، كان مطلوبًا من الأعضاء استيفاء معايير التشخيص هذه، وكان مطلوبًا من خدمات الصحة النفسية والاجتماعية والصحية استيفاء معايير النتائج المتوقعة حتى تكون خدمات الصحة النفسية والاجتماعية والصحية مشمولة وقابلة للسداد. إذا لم يتم توثيق معايير الضرورة الطبية الشاملة هذه، بعد التقييم، على أنها مستوفاة لكل خدمة مقدمة، فإن مراكز الصحة العقلية في المقاطعة معرضة لخطر استرداد المبالغ المدفوعة لأن الخدمات ستُعتبر مدفوعات زائدة بناءً على عدم استيفاء العضو لمتطلبات الضرورة الطبية للخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة.
لتبسيط السياسات وتحسين إمكانية الحصول على الرعاية، تحل CalAIM محل تعريف الضرورة الطبية للخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة في قانون الرعاية الصحية المنزلية والخدمات الصحية في قانون الرعاية الصحية المنزلية والخدمات الصحية في كاليفورنيا، الباب 9، القسمان 1830.205 و1830.210 وفي الإعفاء السابق 1915 (ب). نتيجة لمشروع القانون المقطوري AB 133 في كاليفورنيا، تم تعريف الضرورة الطبية لخدمات الصحة والخدمات الطبية الصغيرة والمتوسطة الآن في القسم 14059.5 من قانون W&I Code.
بالنسبة للأفراد الذين يبلغون من العمر 21 عامًا أو أكثر، تكون الخدمة "ضرورية طبيًا" أو ضرورة طبية "" عندما تكون معقولة وضرورية لحماية الحياة، أو للوقاية من مرض خطير أو إعاقة كبيرة، أو لتخفيف الألم الشديد. بالنسبة للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا، فإن الضرورة الطبية لخدمات الرعاية الصحية والخدمات الصحية العقلية والنفسية والاجتماعية على النحو المحدد في القسم 1396 د (ص) (5) من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة، والذي يشار إليه عادةً باسم تفويض EPSDT. كما هو موضح في BHIN 21-073، "يتطلب هذا القسم توفير جميع الخدمات التي يغطيها برنامج Medicaid اللازمة لعلاج أو تحسين مرض أو حالة عقلية تم اكتشافها من خلال خدمة الفحص، سواء كانت هذه الخدمات مشمولة في خطة الدولة أم لا. وعلاوة على ذلك، توضح الإرشادات الفيدرالية الصادرة عن مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية أن خدمات الصحة النفسية لا تحتاج إلى أن تكون علاجية أو ترميمية لتحسين حالة الصحة النفسية. تعتبر الخدمات التي تحافظ على حالة الصحة العقلية أو تدعمها أو تحسنها أو تجعلها أكثر احتمالاً لتحسين حالة الصحة العقلية ضرورية من الناحية الطبية ويتم تغطيتها كخدمات علاجية في إطار خدمات الرعاية الصحية الأولية والعلاجية والنفسية والعقلية." لقد دأبت إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية في دبي على تضمين هذا الوصف لتفويض EPSDT في جميع الإرشادات ذات الصلة التي أصدرتها في إطار CalAIM بهدف توفير معلومات واضحة وبسيطة باللغة الإنجليزية حول الضرورة الطبية للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا.
هل تشخيص الصحة النفسية مطلوب للحصول على خدمات الصحة العقلية المشمولة بالتغطية؟
المرجع BHIN 21-073
لا يوجد وفقًا لقسم WIC 14184.402, التقسيم الفرعي (و) (1) (أ)، لا يعد تشخيص الصحة العقلية شرطًا أساسيًا للوصول إلى الخدمات الصحية العقلية الصغيرة والمتوسطة المشمولة.
كم من الوقت يمكن تقديم خدمات الصحة النفسية والاجتماعية والصحية قبل أن يتم تشخيص حالة العضو قبل أن يتم تشخيص حالته النفسية؟
المرجع
BHIN 23-068
DHC لم تحدد S حدًا زمنيًا محددًا لفترة تقييم لـ SMHS. ومع ذلك، يجب على مقدمي الخدمة إكمال التقييمات في غضون فترة زمنية معقولة ووفقًا لمعايير الممارسة المقبولة عمومًا.
ما هي أدوات فحص الصدمات التي تمت الموافقة عليها من قِبل هيئة الخدمات الصحية بدبي؟
المرجع BHIN 21-073
لم توافق هيئة الخدمات الصحية بدبي على أي أداة محددة لفحص الصدمات لأغراض تنفيذ معايير الوصول إلى الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة. تُعد أداة فحص الصدمات النفسية لدى الأطفال والأحداث الحياتية ذات الصلة (PEARLS) مثالاً على طريقة قياسية لقياس الصدمات النفسية للأطفال والمراهقين حتى سن 19 عامًا. يعد استبيان ACE أحد الأمثلة على طريقة قياسية لقياس الصدمات النفسية للبالغين بدءًا من سن 18 عامًا. ستستكشف هيئة الخدمات الصحية في DHCS عملية الموافقة على أدوات فحص الصدمات النفسية ومعاييرها للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا من خلال المشاركة المستمرة لأصحاب المصلحة. ستصدر دائرة الصحة والخدمات الصحية في دبي إرشادات إضافية في المستقبل فيما يتعلق بأداة (أدوات) فحص الصدمات المعتمدة لأغراض تحديد إمكانية الوصول إلى الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة.
ما الفرق بين أن يكون العضو الذي يقل عمره عن 21 عامًا (1) مصابًا بحالة تعرضه لخطر الإصابة باضطراب في الصحة العقلية بسبب التعرض لصدمة، و(2) أن يكون قد سجل في نطاق الخطر الشديد بموجب أداة فحص الصدمات؟
المرجع BHIN 21-073
يجب توفير الخدمات الصحية الصغيرة والمتوسطة المغطاة للأعضاء المسجلين الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا والذين يستوفون أحد معياري الوصول.
يتطلب المعيار الأول أن يكون العضو مصابًا بحالة تعرضه لخطر الإصابة باضطراب في الصحة العقلية بسبب تعرضه لصدمة. إن التسجيل في نطاق المخاطر العالية بموجب أداة فحص الصدمات المعتمدة من قبل وزارة الصحة والخدمات الإنسانية هي إحدى الطرق لإثبات استيفاء هذا المعيار. تشمل الأدلة الأخرى التورط في نظام رعاية الطفل، والتورط في قضاء الأحداث، والتعرض للتشرد. (يرجى الاطلاع على BHIN 21-073 للحصول على معلومات إضافية، بما في ذلك التعريفات).
قد يستوفي الأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا والذين تعرضوا لصدمات نفسية ولا يستوفون المعايير الأولى للوصول إلى خدمات الصحة النفسية والاجتماعية والصحية المعايير الثانية للوصول إلى خدمات الصحة النفسية والاجتماعية والصحية. يوضح المعيار الثاني أن الأعضاء الذين يعانون من صدمة كبيرة تعرض العضو لخطر الإصابة بحالة صحية عقلية في المستقبل، بناءً على تقييم أخصائي صحة عقلية مرخص، يستوفون معايير الوصول إلى خدمات الصحة النفسية والصحة العقلية إذا كان لديهم أيضًا أحد ما يلي: ضعف كبير؛ أو احتمال معقول لتدهور كبير في مجال مهم من مجالات الحياة الوظيفية؛ أو احتمال معقول لعدم التقدم في النمو على النحو المناسب؛ أو الحاجة إلى خدمات الصحة النفسية والصحة العقلية، بغض النظر عن وجود ضعف، غير المدرجة ضمن مزايا الصحة العقلية التي يتعين على خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal توفيرها.
يحتاج الأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا فقط إلى استيفاء أحد المعيارين الموضحين أعلاه والمبينين في BHIN 21-073. لا تحتاج إلى استيفاء كلا المعيارين.
هل تضيف معايير الوصول الجديدة للأعضاء الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا إلى معايير القبول في برنامج STRTP أم تحل محلها؟
المرجع BHIN 21-073;
WIC § 11462.01(ب)
لا. لا تحل معايير الوصول إلى البرامج العلاجية السكنية قصيرة الأجل المحددة في BHIN 21-073 محل معايير القبول في البرامج العلاجية السكنية قصيرة الأجل (STRTPs). يُرجى الاطلاع على قسم WIC 11462.01, التقسيم الفرعي (ب) والمادة 9 من اللائحة المؤقتة الخاصة بمعايير القبول في برنامج STRTP، الإصدار الثاني للحصول على مزيد من المعلومات بشأن معايير القبول في برنامج STRTP.
