الأسئلة الشائعة حول حل النزاعات
1. ما هي الخطوات الأولى التي يجب أن تتخذها خطة الرعاية المُدارة (MCP) وكيان الطرف الثالث إذا كان لديهم نزاع ناشئ عن مذكرة التفاهم (MOU)؟
إذا كان هناك نزاع بين MCP وكيان الطرف الثالث، فإن جميع الأطراف مسؤولة عن تنفيذ جميع مسؤولياتها بموجب مذكرة التفاهم دون تأخير، بما في ذلك تزويد الأعضاء بإمكانية الوصول إلى الخدمات بموجب مذكرة التفاهم.
يجب أن تعمل MCPs بشكل تعاوني مع كيان الطرف الثالث لإنشاء عمليات حل النزاعات والأطر الزمنية التي يجب تحديدها في مذكرة التفاهم. يجب أن تتناول عملية حل النزاعات كيفية عمل MCP مع كيان الطرف الثالث لحل المشكلات المتعلقة بأدوار كل من الطرفين في التغطية ودفع الخدمات، وأداء إدارة الرعاية لأعضاء محددين، أو المخاوف الأخرى المتعلقة بالخدمات المُدارة للأعضاء. راجع قسم «حل النزاعات» في النموذج الأساسي للحصول على مثال للغة المطلوبة.
يمكن العثور على معلومات حول متطلبات حل النزاعات الخاصة بمذكرة التفاهم المفصلة في قسم الأسئلة المتعلقة بالقوالب المخصصة المحددة في الأسئلة الشائعة. يمكن العثور على معلومات حول عملية حل النزاعات في
APL 21-013 و
BHIN 21-034.
2. ماذا لو فشلت MCP وكيان الطرف الثالث في حل النزاع داخليًا؟
إذا لم يتمكن الطرفان من حل النزاع بحسن نية وفقًا للعملية المتفق عليها والإطار الزمني المحدد في مذكرة التفاهم، يجوز لأي من الطرفين تقديم «طلب حل» مكتوب إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). يجوز للكيان الخارجي تقديم النزاع إلى هيئة الرقابة التابعة له (على سبيل المثال، إدارة كاليفورنيا للصحة العامة (CDPH)، وإدارة كاليفورنيا للخدمات الاجتماعية (CDSS)، وإدارة كاليفورنيا للخدمات التنموية (CDDS)). إذا قدمت MCP طلب الحل، فيجب أن يتم توقيعه من قبل الرئيس التنفيذي (CEO) لـ MCP أو من ينوب عنه الرئيس التنفيذي. إذا تم تقديم طلب الحل من قبل كيان الطرف الثالث، فيجب أن يتم توقيعه من قبل ممثل مفوض لكيان الطرف الثالث. إذا رغب كيان الطرف الثالث في مراجعة أي طلب حل مقدم من MCP والتوقيع عليه، فيجب على الأطراف تضمين هذا المطلب في مذكرة التفاهم المنفذة.
يجب أن يتضمن طلب MCP للحل إلى DHCS:
- ملخص للقضية (القضايا) المتنازع عليها وبيان العلاجات المرغوبة، بما في ذلك أي خدمات متنازع عليها تم أو من المتوقع تسليمها إلى أحد الأعضاء؛
- تاريخ محاولات حل المشكلة (المشكلات) مع كيان الطرف الثالث؛
- تبرير العلاج المطلوب؛ و
- أي وثائق إضافية ذات صلة بحل المشكلة (المشكلات) المتنازع عليها، إن وجدت، بما في ذلك الوثائق المطلوبة من قبل DHCS أو هيئة الرقابة التابعة للطرف الثالث.
يجوز لأي من الطرفين تقديم طلب الحل إلى DHCS عبر بريد إلكتروني آمن إلى
ستقوم DHCS، بالتعاون مع الإدارة ذات الصلة مع الإشراف على كيان الطرف الثالث حسب الاقتضاء، بإبلاغ القرار النهائي إلى MCP وكيان الطرف الثالث، بما في ذلك أي إجراءات يجب على MCP اتخاذها لتنفيذ القرار.
