نماذج برنامج ميدي-كال للعلاج من المخدرات​​ 

• MC 5120AD - شهادة اعتماد البائع ( PDF)​​ 
• MC 5121AD - MC 5121AD - شهادة اعتماد مقدم الخدمة المباشر للمقاطعة ( PDF)​​ 
• MC 5123AD - شهادة اعتماد الموظف المعتمد من DHCS (PDF)​​ 
• MC 5131AD - إلغاء مستخدم مزود الخدمة المباشر في المقاطعة ( PDF)​​ 
• شهادة نموذج المطالبة DHCS 5311: مطالبة Drug Medi-Cal (DMC) بسداد تكاليف ضمان الجودة - ضمان الاستخدام (QA/UR) (PDF)
  ​​ 
• تواصل مع صندوق البريد الوارد BHFSOps@dhcs.ca.gov للحصول على مصنف المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذه.​​  
  
• شهادة نموذج المطالبة DHCS 5312: مطالبة خدمات Drug Medi-Cal (DMC) لسداد النفقات الإدارية للمقاطعة (PDF)​​ 
• تواصل مع صندوق البريد الوارد SUDFMAB@dhcs.ca.gov للحصول على مصنف المطالبة المصاحب لشهادة نموذج المطالبة هذه.​​  
• نموذج DHCS 6065A 6065A - شهادة سبب وجيه (PDF)
  ​​ 
• تعليمات DHCS 6065A - شهادة سبب وجيه (PDF)​​ 
• نموذج DHCS 6065B - شهادة سبب وجيه (PDF)​​ 
• تعليمات DHCS 6065B - شهادة سبب وجيه (PDF)​​ 
• نموذج DHCS 6700 - شهادة تجاوز الفواتير المتعددة (PDF)​​ 
• تعليمات DHCS 6700 - تعليمات تجاوز الفواتير المتعددة (PDF)​​ 
• نموذج DHCS 100185 - شهادة تقديم مطالبة DMC - مزود العقد المباشر (PDF)​​ 
• تعليمات DHCS 100185 - شهادة تقديم مطالبة DMC - مزود العقد المباشر (PDF)
  ​​ 
• نموذج DHCS 100186 - شهادة تقديم مطالبة DMC - مزود الخدمة المتعاقد معه في المقاطعة (PDF)​​ 
• تعليمات DHCS 100186 - شهادة تقديم مطالبة DMC - مزود الخدمة المتعاقد مع المقاطعة (PDF)​​ 
• نموذج DHCS 100187 - نموذج تقديم مطالبة DMC - نموذج مزود الخدمة الذي تديره المقاطعة (PDF)
  ​​ 
• DHCS 100224 - شهادة ميدي-كال للأدوية من أجل السداد الفيدرالي (PDF) - تمت المراجعة 04/2025
  ​​ 
• نموذج DHCS 8049 - نموذج شهادة امتثال المقاطعة (PDF) - منقح في 04/2024
  ​​ 
• تعليمات DHCS 8049 - شهادة امتثال المقاطعة (PDF)
  ​​ 
• استمارة 5260 - استمارة الموافقة على نظام إدارة الصحة والسلامة المهنية (PDF)
  ​​