النماذج بالاسم - I​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​ 

• معلومات هامة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من العاملين المعاقين (MC 0384, 12/12)​​ 
• معلومات هامة حول الإقامة (MC 214, 05/07)
  البديل الإسبانية​​ 
• معلومات مهمة للمتقدمين على برنامج ميدي-كال (MC 368 A، 11/10)
  بديل: الإسبانية​​ 
• معلومات هامة للمستفيدين الجدد من دخل الضمان التكميلي/الدفع التكميلي الحكومي (SSI/SSP) (MC 19, 05/11)​​ 
• معلومات مهمة للأشخاص الذين يطلبون ميدي-كال (MC 219, 11/15)(طباعة كبيرة، الإنجليزية)
  بديل: العربية، والأرمنية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والهمونغية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والفيتنامية​​ 
• إشعار هام حول مزايا ميدي-كال الخاصة بك (بالإنجليزية/سب) (MC 18, 06/07)​​ 
• التحقق من الدخل العيني/التحقق من السكن (ملحق لبيان الحقائق MC 210) (بالإنجليزية/الأسبانية) (MC 210 S-I، 09/08)​​ 
• نموذج شهادة الخدمات الطبية العرضية - تقييم عميل ممارس الرعاية الصحية (DHCS 4026)​​ 
• إشعار إعلامي - تعذر التحقق من جنسية/هوية الولايات المتحدة (الولايات المتحدة) من خلال إدارة الضمان الاجتماعي (MC 239 DRA-6, 02/10)
  بديل: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 
• طلب مقدم العلاج الأولي (DHCS 6002)​​ 
• إرشاد المريض غير الطوعي (DHCS 1802، 05/24)​​ 
• استشارة المريض الطوعية (بالإسبانية) (DHCS 1802 SP، 07/24)
  
  ​​