انتقل إلى المحتوى الرئيسي
قم بتشغيل وضع الوصول بشكل أفضل
قم بإيقاف تشغيل الوضع الذي يمكن الوصول إليه بشكل أفضل
انتقل إلى المحتوى الرئيسي
أعضاء Medi-Cal:
حافظوا على تغطيتكم
. قم بتسجيل الدخول إلى
حسابك
أو اتصل
بمكتب المقاطعة الخاص بك
لتحديث معلوماتك.
مهم
هل أنت مسجل في Medi-Cal؟ هل تغيرت معلومات الاتصال الخاصة بك في العامين الماضيين؟ قم بإعطاء مكتب المقاطعة المحلي الخاص بك معلومات الاتصال المحدثة حتى تتمكن من البقاء مسجلاً.
ابحث عن مكتب المقاطعة المحلي الخاص بك.
بيت
#
#
#
بيت
حول DHCS
CA.gov
قائمة طعام
يبحث
بيت
خدمات
فرادى
مقدمي الخدمات &
الشركاء
القوانين &
أنظمة
بيانات &
إحصائيات
نماذج &
المنشورات
يبحث
ابحث عن هذا الموقع:
Page Content
النماذج: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - تطبيق GHPP لتحديد الأهلية
DHCS 4000 B (10/10) - التحقق الأولي/السنوي من الدخل في برنامج GHPP
DHCS 4001 - برنامج حماية الأسرة بأثر رجعي (REC)
DHCS 4001SP - برنامج حماية الأسرة بأثر رجعي (شهادة الأهلية بأثر رجعي)
DHCS 4014 (06/07) - التقرير الطبي لخدمات الأطفال في كاليفورنيا
DHCS 4015 U (01/08) - معاملة تاريخ المريض
DHCS 4026 - نموذج شهادة الخدمات الطبية العرضية - تقييم عميل ممارس الرعاية الصحية
DHCS 4027 (04/26) - موافقة CCS لخدمات البرنامج الطبي/العلاجي
DHCS 4087 - إشعار رفض الفهرس الرئيسي 4087 - إشعار رفض الفهرس الرئيسي
DHCS 4098 (09/07) - خطة تقييم العلاج الطبي لبرنامج CCS للعلاج الطبي
DHCS 4431 - طلب/اتفاقية مزود خدمات الاتصالات السلكية واللاسلكية ومفوتر الاتصالات
شهادة أهلية العميل DHCS 4461 (CEC)
DHCS 4461SP شهادة أهلية العميل (شهادة أهلية العميل باللغة الإسبانية)
اتفاقية موفر ميثاق الأسرة DHCS 4469 (rev.10-25)
DHCS 4470 اتفاقية مشاركة الممارسين في برنامج حماية الأسرة 4470
شهادة موقع DHCS 4475 لإعلان المواقع المتعددة (rev. 01-26)
DHCS 4480 (06/25) - تطبيق لتحديد أهلية برنامج CCS
البديل:
الإسبانية
DHCS 4488 (09/15) - طلب تفويض خدمة عميل CCS/برنامج الرعاية الصحية المنزلية (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - طلب تفويض خدمة تخطيط الخروج من المستشفى/برنامج الرعاية الصحية المنزلية (SAR)
DHCS 4490 - تطبيق مزود التقييم الصحي 4490 - تطبيق مزود التقييم الصحي
DHCS 4491 - اتفاقية مزود التقييم الصحي 4491 - اتفاقية مزود التقييم الصحي
DHCS 4492 - أداة مراجعة السجلات الطبية
DHCS 4493 - إرشادات تقييم أداة مراجعة المنشأة 4493 - أداة مراجعة المنشأة
DHCS 4494 - ورقة ملخص درجات مراجعة المنشأة 4494 - ورقة ملخص درجات مراجعة المنشأة
DHCS 4502 - طلب موفر مختبر 4502 - طلب موفر مختبر
DHCS 4503 - اتفاقية برنامج مزود المختبر 4503 - اتفاقية برنامج مزود المختبر
DHCS 4504 - تقرير التوزيع
DHCS 4505 (09/07) - خطة العلاج الطبي CCS 4505 (09/07) - خطة العلاج الطبي CCS
د.د.ك.س. 4507 (01/08) - نموذج تحديث دليل مركز الرعاية الخاصة بمركز الرعاية الخاصة
DHCS 4509 (09/15) - طلب تفويض خدمة عملاء خدمة العملاء (SAR) المنشأ من قبل مركز الخدمات الصحية في دبي 4509 (09/15)
DHCS 4510 (05/13) - جدول معالجي برنامج العلاج الطبي الصافي لبرنامج العلاج الطبي الصافي في نظام إدارة المحتوى (CMS)
DHCS 4512 (05/13) - نشر/إصدار ملفات كمبيوتر DHCS/إمكانية الوصول إلى القسم السري لبرنامج MC
DHCS 4516 (09/15) - طلب ترخيص خدمة تقويم الأسنان وتقويم الأسنان للعملاء
DHCS 4582 (02/08) - طلب مركز اضطرابات التواصل - (02/08)
العودة إلى فهرس النماذج
تاريخ آخر تعديل: 4/28/2026 2:33 PM
