النماذج: MC 100​​ 

• MC 171 (05/07) - الإخطار بالقبول في مرفق الرعاية طويلة الأجل Medi-Cal للرعاية طويلة الأجل والخروج منه​​ 
• MC 174 (05/07) - إشعار ميدي-كال لمقدمي الخدمات توضيح المسؤولية (الإنجليزية/الأسبانية)
  البديل: الإسبانية​​ 
• قضية MC 175 I (05/07) - سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الدخل​​ 
• م.م 175-2 (05/07) - سنيدي ضد كيزر تحديد المسؤوليات النسبية​​ 
• م.م 175-3I (05/07) - سنيدي ضد كيزر تحديد الدخل الصافي غير المعفى​​ 
• م.م 175-3I.1 (05/07) - قضية سنيدي ضد كيزر - ورقة متابعة - صافي الدخل غير المعفى​​  
• MC 175-3I.2A (05/07) - المادة 1931(ب) سنيدي ضد كيزر تحديد الدخل الصافي غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة (MBU) - مقدم الطلب​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - المادة 1931(ب) سنيدي ضد كيزر تحديد الدخل الصافي غير المعفى وتحديد وحدة الميزانية المصغرة - المتلقي​​ 
• MC 175-P (05/07) - قضية سنيدي ضد كيزر أسئلة فحص الممتلكات MC 175-P (05/07) - سنيدي ضد كيزر​​ 
• MC 175-3P (05/07) - ورقة عمل MC 175-3P (05/07) - سنيدي ضد كيزر​​ 
• م.م 175-4 (05/07) - سنيدي ضد كيزر وحدات الميزانية الصغيرة و:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - برامج مستوى الفقر الفيدرالي للنساء الحوامل والرضع (تجاهل الدخل، 200 في المائة)؛ والأطفال من سن 1 إلى 5 سنوات (133 في المائة)؛ والأطفال من سن 6 إلى 18 سنة (100 في المائة) (للاستخدام على مستوى المقاطعة فقط)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - قضية سنيدي ضد كيزر مخصصات من شخص من الضمان الاجتماعي أو من الضمان الاجتماعي للضمان الاجتماعي​​ 
• MC 175-7 (05/07) - قضية سنيدي ضد كيزر مجلس إدارة ورقة عمل التخصيص والرعاية للزوج و/أو الأطفال في المنزل أو شخص في المنزل أو شخص في حالة عدم وجود زوج في المجتمع المحلي أو أطفال في المنزل​​ 
• م.م.م. 176-1 QMB/المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية/المستفيد من الرعاية الطبية منخفض الدخل/الفرد المؤهل (QI) (05/07) - ورقة عمل أهلية المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية (QMB)/المستفيد من الرعاية الطبية منخفض الدخل (SLMB)/الفرد المؤهل (QI) لجميع المتقدمين: الفرد (الأفراد)، والزوج (الأزواج)، والأطفال (الأطفال) (الفرد المؤهل في وحدة الرعاية الطبية ذات الدخل المنخفض)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية (QMB)/المستفيد من الرعاية الطبية ذو الدخل المنخفض المحدد (SLMB)/الفرد المؤهل (QI) ورقة عمل أهلية الدخل، الزوجان أو مقدم الطلب مع زوج غير مؤهل، مع أو بدون أطفال (أطفال)​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية (QMB)/المستفيد من الرعاية الطبية ذو الدخل المنخفض (SLMB)/الفرد المؤهل (QI) ورقة عمل أهلية الدخل، الطفل الذي يتقدم بطلب مع أو بدون والد (أو والدة) غير مؤهل​​ 
• م.م 176 م (10/20) - نموذج الأهلية المالية لبرنامج مستوى الفقر الفيدرالي للمسنين والمعوقين​​ 
• MC 176 D (05/07) - برامج العلاج الخاص بميدي-كال​​ 
• MC 176 EP (05/07) - نموذج الدفع المعفى من الإعفاء​​ 
• م ت 176 م (05/07) - تحديد حصة التكلفة - وحدات التمويل المتناهي الصغر التي لا تشمل الأشخاص ذوي الإعاقة الطويلة الأجل​​ 
• MC 176 MC 176 MA مقدم الطلب-المستفيد (05/07) - نموذج ميزانية مقدم الطلب/المستفيد بموجب القسم 1931: لتحديد صافي الدخل غير المعفى وأهلية الدخل بموجب القسم 1931 لمقدمي الطلبات؛ وللمستفيدين بموجب البديل ب​​ 
• مستفيد MC 176 MA (05/07) - نموذج ميزانية مستفيد القسم 1931: لتحديد الدخل الصافي غير المعفى وأهلية الدخل بموجب القسم 1931 للمستفيدين بموجب البديل أ​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - تحديد حصة التكلفة - وحدات التمويل المتناهي الصغر التي تضم أشخاصاً من ذوي الاحتياجات الخاصة - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - ورقة عمل احتياطي الممتلكات (MC 176 P (05/07) - ورقة عمل احتياطي الممتلكات​​ 
• م.س 176 PA-1/PA-2 (05/07) - ورقة عمل/تقييم الممتلكات للأزواج المؤسسيين (المهندس/سب)
  بديل: الإسبانية​​ 
• MC 176 P-A P-A QMB/SLMB/QI (09/08) - المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية (QMB)/المستفيد من الرعاية الطبية ذو الدخل المنخفض (SLMB)/الفرد المؤهل (QI)ورقة عمل ممتلكات الرعاية الطبية للبالغين​​ 
• MC 176 PA-A-A (05/07) - طلب تقييم ممتلكات ميدي-كال
  بديل: الإسبانية ( 01/09)​​ 
• MC 176 P-176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) - المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية (QMB)/المستفيد من الرعاية الطبية ذو الدخل المنخفض (SLMB)/الفرد المؤهل (QI)ورقة عمل الملكية الخاصة بالأطفال​​ 
• MC 176 PI (07/22) - فترة عدم الأهلية للحصول على ورقة عمل مستوى الرعاية في مرفق التمريض​​ 
• MC 176 PV (05/07) - ورقة عمل تحديد المركبة لمجموعة 1931​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - إحالة المستفيد المؤهل من برنامج الرعاية الطبية (QMB)​​ 
• MC 176 MC 176 QDWI (05/07) - تعليمات ورقة عمل استحقاق الدخل للفرد العامل المؤهل من ذوي الإعاقة (QDWI)​​ 
• MC 176 MC 176 QDWI-2 (05/07) - ورقة عمل ممتلكات الفرد العامل المؤهل من ذوي الإعاقة (QDWI)​​ 
• MC 176 S (03/09) - تقرير حالة ميدي-كال (إنجليزي)
  بديل: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 
• MC 176 MC 176 TMC (05/07) - تقرير الحالة ربع السنوي لـ Medi-Cal (TMC) الانتقالي
  Alt: الإسبانية (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - ورقة عمل التخصيص/الخصم الخاص​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - حساب الوالدين​​ 
• MC 179 (11/07) - قسم خدمات تحديد الإعاقة
  بديل: الإسبانية (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - إشعار إحالة إدارة الضمان الاجتماعي (MC 194 (07/12) - إدارة الضمان الاجتماعي​​ 
• MC 195 (07/17) - MC 195 (07/17) - إحالة المقاطعة لمقدمي طلبات برنامج التأمين الصحي الشامل المتكامل لمرضى السكري​​ 
• MC 196 (03/20) - MC 196 (03/20) - نموذج إحالة لإخطار مركز الرعاية الصحية الأولية بتغييرات في حالة نزلاء المراقبة الطبية في المقاطعة أو المفرج عنهم بعفو رفقاء السراح المشروط​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​