انتقل إلى المحتوى الرئيسي​​ 

النماذج: MC 05 - MC 0805​​ 

رقم الاستمارة​​ 
عنوان النموذج​​ 
م.م 05 (11/15)​​ نموذج التحقق والإحالة العسكري ( إصدار ADA)​​ 
م 13 (12/09)​​ بيان الجنسية والأجنبية وحالة الهجرة​​ 

م 14 أ (05/22)​​ 
طلب المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض (QMB)، والمستفيد من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض المحدد (SLMB)، والأفراد المؤهلين (QI)​​ 

الأسبانية​​ 

م 14 أ (07/22/07)​​ 

طلب المستفيد المؤهل من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض (QMB)، والمستفيد من الرعاية الطبية من ذوي الدخل المنخفض المحدد (SLMB)، والأفراد المؤهلين (QI)​​ 

العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية
​​ 

(قائمة المقاطعات)
​​ 

م 18 (06/07)​​ إشعار هام حول مزايا Medi-Cal الخاصة بك (Eng/Sp)​​ 
م 19 (08/17)​​ معلومات مهمة للمستفيدين الجدد من دخل الضمان التكميلي/الدفع التكميلي الحكومي (SSI/SSP)​​ 

MC 19A (07/17)​​ 
معلومات مهمة لمقدمي طلبات الضمان الاجتماعي SSI/SSP قد يساعد برنامج Medi-Cal في دفع الفواتير الطبية وفواتير الأسنان السابقة ("التغطية بأثر رجعي")​​ 
إم سي 61 (20/06)​​ التقرير الطبي لملحق الرعاية اللاحقة للولادة Medi-Cal أو MCAP​​ 
MC 0021 (04/07)​​  موافقة برنامج ميدي-كال إلى الأسر السليمة لسد الفجوة بين الأسر الصحية 
العربية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، واللاوية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 
إم سي 0025 (03/10)​​ الإحالة إلى أخصائي المنافع العامة في CDCR بشأن تحديد أهلية نزيل/سجين للحصول على برنامج Medi-Cal​​ 
MC 0026 (01/26)​​ نموذج طلب ميدي-كال​​ 
م.م.س 0027 (03/10)​​ نموذج الإحالة للإعفاء من الإعفاء من الإعانة السكنية (AL)​​ 
MC 0384 (01/19)​​ معلومات مهمة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج المعوقين العاملين​​ 
متر مكعب 0804 (10/10)​​ نموذج المزود المتقاطع فقط​​ 

تاريخ آخر تعديل: 1/16/2026 3:38 PM​​