النماذج: MC 200​​ 

العودة إلى فهرس النماذج​​ 

• MC 209 (05/12) - التغييرات التي تطرأ على تغطية ميدي-كال الخاصة بكِ أثناء الحمل وبعد الولادة​​  
  البديلة: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 

• MC 210 A (09/07) - ملحق لبيان الوقائع للتغطية/الاستعادة بأثر رجعي​​ 
  البديل: الإسبانية
  ​​ 

•  MC 210 B (05/07) - ملحق لبيان الوقائع (تحديد أهلية/تحديد أهلية PICKLE)​​ 
  البديل: الإسبانية​​ 

• MC 210 PA (05/07) - بيان وقائع تقييم الممتلكات MC 210 PA (05/07) - بيان وقائع تقييم الممتلكات​​ 
  بديل: الإسبانية​​  

• MC 210 RV (10/20) - إعادة التحديد السنوي لبرنامج ميدي-كال (الإنجليزية)
  بديل: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والميانية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 

• MC 210 S-C (05/07) - الأطفال الإضافيون (ملحق لبيان حقائق ميدي-كال، MC 210) (بالإنجليزية/Sp)​​ 

• MC 210 S-E (05/07) - المصاريف التعليمية للطلاب (ملحق لبيان حقائق ميدي-كال، MC 210)​​ 
  البديل: الإسبانية​​ 

• MC 210 S-I (09/08) - التحقق من الدخل العيني/التحقق من السكن (ملحق لبيان حقائق MC 210) (بالإنجليزية/Sp)​​ 

• MC 210 S-W (05/07) - التاريخ المهني والعملي​​ 
  البديل: الإسبانية​​ 

• MC 212 (05/07) - إقرار إقامة ميدي-كال (بالإنجليزية/سب)​​ 
  

• MC 214 (05/07) - معلومات مهمة حول الإقامة​​ 
  
• البديل: الإسبانية
  ​​ 

• MC 215 (05/07) - طلب الانسحاب و/أو الإعفاء من الإشعار المسبق لمدة عشرة أيام​​ 
• بديل: الإسبانية (10/07)
  ​​ 

• MC 216 (10/20) - نموذج التجديد المعبأ مسبقًا​​ 
  البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية،  والفارسية، والفارسية، والهندية،  والهمونغية، واليابانية، والكورية،  واللاوية، والمينية،  والبنجابية، والروسية،  والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية،  والفيتنامية
  ​​ 

• MC 217 (10/20) - نموذج التجديد المعبأ مسبقًا​​ 
   البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية
  ​​ 

• MC 219 (11/15) - معلومات مهمة للأشخاص الذين يطلبون ميدي-كال(طباعةكبيرة، الإنجليزية)
      بديل: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية،والفارسية، والكمبودية،والكورية،والروسية، والإسبانية،والتاغالوغية،والفيتنامية
  ​​ 

• MC 220 8pt 8pt (06/08) - تفويض بالإفصاح عن المعلومات البديل: الإسبانية
  ​​ 

• MC 220 14pt (04/08) - تفويض بالإفصاح عن المعلومات (طباعة كبيرة) بديل: الإسبانية
  ​​ 

• MC 221 LA (02/14) - تحديد الإعاقة والتحويل (لوس أنجلوس)​​ 
  

• MC 222 LA (02/14) - تحديث المعلومات المعلقة (لوس أنجلوس)​​ 
  

• MC 223 (10/09) - بيان الحقائق التكميلي لمقدم الطلب للحصول على Medi-Cal​​  
  البديلة: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية
  ​​ 

• MC 223 C (06/11) - بيان الحقائق التكميلي لطالب الحصول على طفل مقدم طلب الحصول على ميدي-كال فقط- تحت سن 18 سنة (MC 223C) تعليمات​​ 
  البديلة: العربية والأرمنيةوالصينية والصينيةوالفارسية والفارسيةوالهمونجية والكمبودية والكورية والروسيةوالإسبانية والتاغالوغية والفيتنامية
  ​​ 

• MC 224 A (06/07) - الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لميدي-كال عن دخل ورقة العمل أو التغطية الصحية الأخرى​​ 
  

• MC 224 A-S (05/07) - تقرير الدخل الزائد المحتمل لورقة العمل أو التغطية الصحية الأخرى MC 224 A-S (05/07) - التغطية الصحية التكميلية لخدمات ميدي-كال​​ 
  

• MC 224 B (06/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة ل Medi-Cal - عدم الأهلية الإجمالية للممتلكات أو عدم الأهلية لمستوى معين من الخدمات​​ 
  

• MC 224 B-S (05/07) - ورقة عمل الإبلاغ عن المدفوعات الزائدة المحتملة لـ Medi-Cal التكميلية - عدم الأهلية الكلية للملكية أو عدم الأهلية لمستوى معين من الخدمات​​ 
  

• MC 239 DRA-6 (02/10) - إشعار إعلامي - تعذّر التحقق من جنسية/هوية الولايات المتحدة (الولايات المتحدة) من خلال إدارة الضمان الاجتماعي​​  
  البديلة: العربية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية
  ​​ 
• MC 250 (05/07) - طلب وبيان وقائع الطفل الذي لا يعيش مع أحد الوالدين أو الأقارب والذي تتحمل وكالة عامة بعض المسؤولية المالية عنه​​ 
  

• MC 250 A (12/14) - طلب وبيان حقائق لفرد تجاوز 18 عامًا وأقل من 26 عامًا وكان في دور الرعاية البديلة في عيد ميلاده الثامن عشر​​ 
  البديل: الإسبانية
  ​​ 

• MC 262 (06/07) - إعادة تحديد المستفيدين من ميدي-كال (الرعاية طويلة الأجل في وحدة الرعاية طويلة الأجل في وحدة الرعاية الأسرية الخاصة)​​ 
  البديل: الإسبانية
  ​​ 
• MC 272 (05/07) - ورقة عمل SGA 272 (05/07) - ورقة عمل SGA​​ 
  
• م 273 (05/07) - تقرير نشاط العمل (MC 273 (05/07) - تقرير نشاط العمل​​ 
  البديل: الإسبانية
  ​​ 
• MC 274 TB (08/25) - تطبيق برنامج Medi-Cal لمكافحة السل​​ 
  البديل: الإسبانية
  ​​ 

• MC 278 السل (05/07) - ورقة عمل برنامج السل (TB) للبالغين​​ 
  
• MC 279 السل (05/07) - ورقة عمل برنامج السل (TB) ورقة عمل برنامج السل (TB) الطفل​​ 
  
• MC 280 TB (05/07) - ورقة عمل الأهلية المالية لبرنامج السل (TB) - الطفل المؤهل الذي لديه والد أو والد (أو والدا) غير مؤهلين​​ 
  
• MC 281 TB (05/07) - ورقة عمل استحقاق الدخل لبرنامج السل (TB) - MC 281 TB (05/07)​​ 
  
• MC 282 TB (05/07) - ورقة عمل استحقاق الدخل لبرنامج السل (TB) - MC 282 TB (05/07)​​