قسم أهلية ميدي-كال قسم أهلية ميدي-كال استمارات DHCS 7000​​ 

العودة إلى الصفحة الرئيسية لنماذج وزارة التنمية الاقتصادية​​ 

يتم سرد نماذج قسم أهلية ميدي-كال (MCED) بالترتيب الأبجدي أدناه حسب رقم النموذج وقد تتضمن لغات بديلة إذا كانت متاحة. يمكن تعبئة وطباعة النماذج بصيغة PDF عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية للتوقيع عليها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف الأهلية لمعالجتها.​​  

نماذج DHCS 7000:​​ 

• DHCS 7013 (06/07) - تغيير الحالة - الرهن العقاري (2.79 ميغابايت)​​ 
  
• دائرة الرقابة الصحية 7014 (06/07) - إحالة رهن العقار​​ 
• DHCS 7019 (05/07) - ورقة عمل الأهلية المالية للمستحقين - الطفل المؤهل الذي لديه والد أو والدين غير مؤهلين​​  
• DHCS 7020 (06/07) - ورقة عمل الفرز​​  
• DHCS 7021 (05/07) - ورقة عمل الأهلية المالية (فردي أو زوجي، مقدم الطلب مع زوج غير مؤهل)​​  
• بديل: التعليمات​​  
• DHCS 7029 (06/07) - ورقة عمل حساب التجاهل (فرد أو زوج مؤهل و/أو زوجين مؤهلين و/أو زوج غير مؤهل مع دخل من مؤشر الدخل RSDI)​​  
• DHCS 7035 A (06/07) - تقرير طبي عن شخص بالغ مع ادعاء الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)​​  
• DHCS 7035 C (04/08) - تقرير طبي عن طفل مع ادعاء الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية (HIV)​​  
• DHCS 7037 (05/07) - ورقة عمل موارد المخلل 7037 (05/07)​​ 
• DHCS 7044 (12/08) - بيان ترتيبات المعيشة والدعم العيني والنفقة​​ 
• د.هـ. 7045 (05/07) - ملاحظات العمال - الإعاقة​​ 
• مركز دبي للسلع الصحية 7068 (06/07) - مسؤوليات الأوصياء العامين/الأوصياء أو ممثلي مقدم الطلب/المستفيد​​ 
  
• DHCS 7071 (06/07) - معلومات عن الإعفاء من ميدي-كال والترخيص​​ 
  
• DHCS 7075 (05/07) - اختبار احتياجات المخلل 7075 (05/07) - اختبار احتياجات المخلل​​ 
  
• DHCS 7077 (01/25) - إشعار بخصوص معايير أهلية Medi-Cal​​ 
• البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• DHCS 7077 A (05/07) - إشعار بشأن نقل ملكية منزل لكل من مقدم الطلب/المستفيد المتزوج وغير المتزوج (Eng/Sp)​​ 
  
• DHCS 7089 (05/07) - ورقة عمل الفحص قائمة فحص الأرامل المعاقات (DW) من سن 50 إلى 64 عامًا​​ 
• DHCS 7096 (05/07) - قسم الإحالة للإعفاء من الخدمات التنموية​​ 
  
• DHCS 7102 (05/24) - إشعار بشأن معايير أهلية Medi-Cal للتوزيع من قبل شركات التأمين والوكلاء والوسطاء​​ 
  
• البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية
  ​​ 
• خط كبير:  العربية والأرمينية والكمبودية والصينية والإنجليزية والفارسية والفارسية والهندية والهمونجية واليابانية والكورية والكورية واللاوية والمينية والبنجابية والروسية والإسبانية والتاغالوغية والتايلاندية والأوكرانية والفيتنامية
  ​​ 
• DHCS 7103 (09/22) - طلب معلومات إضافية عن الدخل​​ 
• البديلة: العربية، والأرمينية، والأرمينية، والكمبودية، والصينية، والفارسية، والفارسية، والهندية، والهمونغية، واليابانية، والكورية، واللاوية، والمينية، والبنجابية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والتايلاندية، والأوكرانية، والفيتنامية​​ 
• خط كبير:  العربية والأرمينية والكمبودية والصينية والإنجليزية والفارسية والفارسية والهندية والهمونجية واليابانية والكورية والكورية واللاوية والمينية والبنجابية والروسية والإسبانية والتاغالوغية والتايلاندية والأوكرانية والفيتنامية​​