انتقل إلى المحتوى الرئيسي​​ 

نماذج قسم أهلية ميدي-كال MC 0001 - 9999 نماذج MC 0001 - 9999​​ 


يتم سرد نماذج قسم أهلية ميدي-كال (MCED) بالترتيب الأبجدي أدناه حسب رقم النموذج وقد تتضمن لغات بديلة إذا كانت متاحة. يمكن تعبئة وطباعة النماذج بصيغة PDF عبر الإنترنت وطباعتها على نسخة ورقية للتوقيع عليها وإرسالها بالبريد أو تقديمها شخصيًا إلى موظف الأهلية لمعالجتها.​​ 

 

رقم الاستمارة​​  عنوان النموذج​​ 
MC 0021 (04/07)​​ 

موافقة الانتقال من برنامج Medi-Cal إلى الأسر الصحية​​ 

العربية والأرمنية والصينية والصينية والفارسية والفارسية والهمونجية والكمبودية والكورية واللاوسية والروسية والإسبانية والتاغالوغية والفيتنامية​​  

إم سي 0025 (03/10)​​ 

الإحالة إلى أخصائي المنافع العامة في CDCR بشأن تحديد أهلية نزيل/سجين للحصول على برنامج Medi-Cal​​  

MC 0026 (08/24)​​ 

نموذج طلب ميدي-كال​​ 

م.م.س 0027 (03/10)​​ 

نموذج الإحالة للإعفاء من الإعفاء من الإعانة السكنية (AL)​​ 

MC 0244 (06/13)​​ 

طلب النماذج: نماذج ميدي-كال​​ 

MC 0384 (01/19)​​ 

معلومات مهمة حول طرق دفع أقساط برنامج ميدي-كال 250 في المائة من أقساط برنامج المعوقين العاملين​​ 

متر مكعب 0804 (10/10)​​ 

نموذج المزود المتقاطع فقط​​ 

MC 1054 (06/07)​​ 

خطاب موفر خدمة ميدي-كال لحصة التكلفة​​ 

MC 4026 (05/07)​​ 

طلب الخدمات المحدودة الأهلية​​ 

MC 4033 (06/07)​​ 

تحديث قائمة ذوي الاحتياجات الخاصة​​ 

MC 4035 (04/08)​​ 

نموذج موافقة ميدي-كال​​ 

العربية، والأرمينية، والأرمينية، والصينية، والفارسية، والهمونغية، والكمبودية، والكورية، والروسية، والإسبانية، والتاغالوغية، والفيتنامية​​ 

 

تاريخ آخر تعديل: 10/1/2024 9:27 AM​​