نظام المطالبات والمواجهات بعد الفصل فيها
ملخص
إن إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) مكلفة بجمع مطالبات ومقابلات برنامج Medicaid (Medi-Cal) في كاليفورنيا (Medi-Cal) والإبلاغ عنها، سواء تم تقديمها كجزء من ترتيب الرعاية المدارة مقابل الخدمة أو كجزء من ترتيب الرعاية المدارة المتعاقد عليها. تدعم العديد من الأنظمة داخل مركز خدمات الصحة والسلامة المهنية هذه الوظيفة المطلوبة.
أحد هذه الأنظمة هو نظام المطالبات اللاحقة للمطالبات & اللقاءات (PACES). يلعب نظام PACES دورًا حيويًا في جمع بيانات اللقاءات وبيانات شبكة المزودين من خطط الرعاية المدارة العديدة في Medi-Cal. يقبل نظام PACES معاملات المعاينة من كل من خطط الرعاية الطبية ورعاية الأسنان المدارة ويقبل أيضًا معاملات الصيدليات المتعلقة بالمعاينة. يتم تخزين المعلومات التي يجمعها نظام PACES في مستودع بيانات نظام معلومات الصحة والسلامة والأمن (MIS/DSS)، حيث يمكن استخدامها من قبل العديد من التطبيقات النهائية داخل الولاية.
يقوم نظام PACES باستخراج وتحويل وإعادة تنسيق بيانات المواجهة التي تم إرسالها بتنسيقات ASC X12 837 وتنسيقات NCPDP. ويدعم النظام حاليًا معاملات المطالبات/المعاملات الخاصة بالمطالبات/المعاملات المقابلة ASC X12 837I و837P و837D بالإضافة إلى معاملات الصيدليات NCPDP 2.2 & 4.2.
يحل نظام PACES محل نظام المطالبات واللقاءات المدفوعة (PCES) القائم منذ فترة طويلة في إدارة الصحة والخدمات الاجتماعية. صُمم النظام الجديد لضمان الاحتفاظ بجميع بيانات المطالبات والمواجهات المتاحة وإتاحتها للتحليل النهائي. يقوم نظام PACES بتخزين وتوزيع مجموعة بيانات أكثر ثراءً واكتمالاً مما كان ممكناً باستخدام PCES. الهدف من PACES هو فرض متطلبات جودة البيانات الخاصة بـ DHCS مع الالتزام أيضًا بمعايير المعاملات الفيدرالية لقانون HIPAA.
تستخدم العديد من مجالات برنامج DHCS، مثل وحدة جودة بيانات اللقاءات (EDQU)، إمكانات إعداد التقارير الخاصة ب PACES من أجل تحليل بيانات اللقاءات بشكل منتظم. هذه القدرة المتزايدة على مراقبة الرعاية المدارة وغيرها من اللقاءات تدعم مبادرات خدمات الرعاية الصحية في DHCS التي تسعى جاهدة لتحسين الصحة العامة والتغطية الصحية لسكان كاليفورنيا.
كما تدعم PACES أيضًا عرض Cal MediConnect التوضيحي، وهو جزء من مبادرة الرعاية المنسقة الأكبر.
الموارد/الروابط
