كاليفورنيا تعلن عن اتفاقيات تسوية مع خطة لوس أنجلوس كير الصحية
ساكرامنتو - أصدرت مديرة إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) ميشيل باس ومديرة إدارة الرعاية الصحية المُدارة (DMHC) ماري واتانابي البيان التالي بشأن اتفاقيات التسوية التي تم التوصل إليها مع هيئة الصحة للمبادرة المحلية لمقاطعة لوس أنجلوس (خطة الرعاية الصحية في لوس أنجلوس) التي تتطلب من الخطة إجراء تحسينات على عملياتها التي تضمن الوصول في الوقت المناسب إلى خدمات الرعاية الصحية الضرورية طبيًا لجميع أعضاء الخطة، من بين إجراءات أخرى. ويشمل ذلك اتفاقية تسوية بقيمة 20 مليون دولار بين الخطة وخدمات الصحة والسلامة والصحة المهنية واتفاقية تسوية بقيمة 35 مليون دولار بين الخطة ومركز دبي للمستوطنات البشرية، بإجمالي 55 مليون دولار.
"سيكون للاتفاقيات التي توصلت إليها الإدارتان تأثير حقيقي على أعضاء خطة لوس أنجلوس كير الصحية وعلى تقديم خدمات الرعاية الصحية من خلال برنامج ميدي-كال التابع للولاية. "ستجري خطة لوس أنجلوس كير هيلث بلانكه تحسينات ذات مغزى في جميع الوظائف الأساسية للخطة للتأكد من حصول أعضاء الخطة على الرعاية الطبية المناسبة. سيشمل ذلك العمل مع استشاري خارجي لاتخاذ إجراءات فعالة ومراقبة التحسينات في عمليات الخطة، بما في ذلك معالجة طلبات التصريح بالرعاية للأعضاء في الوقت المناسب، والتعامل مع تظلمات الأعضاء والطعون ومعالجة نزاعات مقدمي الخدمات ودفع مطالبات مقدمي الخدمات. ستدخل الخطة أيضًا تحسينات على إشرافها على الكيانات المتعاقد معها، مثل المستشفيات والعيادات ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين الذين يقدمون خدمات الرعاية الصحية، لضمان تقديم رعاية جيدة وفي الوقت المناسب للأعضاء. "بالإضافة إلى تنفيذ هذه الإجراءات التصحيحية المهمة ودفع غرامة مالية قدرها 27 مليون دولار، ستساهم خطة لوس أنجلوس كير الصحية بمبلغ 28 مليون دولار، وهو المبلغ المتبقي من التسوية البالغة 55 مليون دولار، في برامج في مجتمعات مقاطعة لوس أنجلوس على مدى السنوات الثلاث المقبلة. ستدعم هذه الأموال استراتيجيات العدالة الصحية، وجهود الصحة السلوكية، ومبادرة كاليفورنيا للنهوض والابتكار في ميدي-كال (CalAIM)، وهي مبادرة على مستوى الولاية تركز على تحسين النتائج الصحية لأعضاء ميدي-كال من خلال دمج الخدمات، ومعالجة الدوافع الاجتماعية للصحة، وتحسين تقديم الرعاية."التأثير الحقيقي لأعضاء الخطة الصحية: خطة الرعاية الصحية في لوس أنجلوس هي أكبر خطة Medi-Cal في الولاية من حيث عدد الأعضاء، حيث يبلغ إجمالي عدد الأعضاء أكثر من 2.5 مليون عضو اعتبارًا من يونيو 30، 2024. ويشمل ذلك 2,341,702 من أعضاء Medi-Cal، و186,231 عضوًا مسجلين في التغطية التجارية من خلال السوق الفردية، و49,180 عضوًا مسجلين في خط أعمال خدمات الدعم في المنزل (IHSS).
بموجب اتفاقيتي التسوية مع DHCS وDMHC، ستقدم الخطة مساهمات يبلغ مجموعها 28 مليون دولار (DHCS - 6.5 مليون دولار وDHC - 21.5 مليون دولار) على مدى ثلاث سنوات لإفادة المجتمعات في جميع أنحاء مقاطعة لوس أنجلوس في المجالات التالية: أهداف استراتيجية الجودة الشاملة
والمبادئ التوجيهية لإستراتيجية الجودة الشاملة لخدمات
الصحة والخدمات الصحية في DHCS، والتي تؤكد على التزام كاليفورنيا بالمساواة في الصحة ومشاركة الأعضاء والمساءلة في جميع البرامج والمبادرات ولجميع السكان؛ تنفيذ
CalAIM؛ الصحة السلوكية؛ أو مزيج من هذه المجالات.
ما يمكن لأعضاء الخطة الصحية القيام به: لدى كل من DMHC و DHCS برامج لمساعدة أعضاء الخطة الصحية، بما في ذلك أولئك الذين لديهم تغطية Medi-Cal أو التغطية التجارية (الخاصة). تشجع شركة DMHC أعضاء الخطة الصحية الذين يواجهون مشاكل في الحصول على الرعاية الصحية التي يحتاجون إليها على تقديم تظلم، يُطلق عليه أحيانًا اسم الاستئناف، إلى خطتهم الصحية أولاً. إذا لم يوافق العضو على استجابة الخطة الصحية الخاصة به أو إذا استغرقت الخطة أكثر من 30 يومًا لحل المشكلة في الحالات غير العاجلة، يمكن لمركز المساعدة التابع لمركز دبي للسلع المتعددة أن يعمل مع العضو والخطة الصحية لحل المشكلة. إذا كان أحد أعضاء الخطة الصحية يعاني من مشكلة طارئة، فيجب عليه الاتصال بمركز المساعدة التابع لمركز دبي للسلع الصحية الرقمية على الفور على
www.DMHC.ca.gov أو 1-888-466-4219.
يعمل مكتب أمين المظالم للرعاية المُدارة والصحة العقلية التابع لخدمات الرعاية المُدارة والصحة العقلية في هيئة التأمين الصحي بدبي نيابة عن أعضاء الخطة للمساعدة في حل المشاكل من وجهة نظر محايدة وضمان حصول الأعضاء على جميع الخدمات المغطاة الضرورية طبيًا التي تتحمل الخطط مسؤوليتها بموجب العقد. للاتصال بأمين المظالم، يُرجى إرسال بريد إلكتروني إلى MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov أو الاتصال بالرقم 8609-452-888-888-1.