حقائق عن فواتير الرصيد
العودة إلى معلومات لكبار السن
ما هي فواتير الرصيد؟
المستفيدون المؤهلون المزدوجون ("Medi-Medis") هم الأفراد الذين لديهم برنامج Medicare وMedi-Cal. لا يمكن لمقدمي خدمات الرعاية الطبية (مثل الأطباء والمستشفيات) أن يحاسبوا المستفيدين المؤهلين المزدوجين على تقاسم تكاليف الرعاية الطبية. يُعرف هذا باسم "الفوترة المتوازنة" أو "الفوترة غير السليمة"، وهو غير قانوني بموجب القانون الفيدرالي وقانون الولاية. وهذا يعني أنه لا يمكن تحميل المستفيدين المؤهلين المزدوجين تكاليف المدفوعات المشتركة أو التأمين المشترك أو الخصومات. وبالمثل، تنطبق هذه الحماية أيضًا على المستفيدين المؤهلين من برنامج Medicare(QMBs).
لا ينبغي أن يتلقى المستفيدون المؤهلون المزدوجون أو المستفيدون المؤهلون المؤهلون بشكل مزدوج أو المؤهلون المؤهلون على أساس الكمية فاتورة لتقاسم تكاليف الرعاية الطبية. يجب ألا يدفع هؤلاء المستفيدون تكاليف زيارات الطبيب والرعاية الطبية الأخرى عندما يتلقون خدمات مغطاة من برنامج Medicare. بالنسبة للمستفيدين في خطة Medicare Advantage، بما في ذلك خطة Medi-Medi، يجب ألا يدفع المستفيدون مقابل الرعاية الطبية عندما يتلقون خدمات مغطاة من مزود في شبكة مزودي الخدمة في خطتهم. ينطبق هذا على كل من مقدمي خدمات Medicare وMedi-Cal.
حتى إذا لم يكن مزود خدمة Medicare مسجلاً في Medi-Cal، فلا يجوز لمزود الخدمة أن يحاسب المستفيد المؤهل المزدوج. يرجى الاطلاع على الموارد الإضافية أدناه لمعرفة المزيد عن فواتير الرصيد.
ما هي الاستثناءات؟
قد يحصل المستفيدون المؤهلون المزدوجون على فاتورة للخدمات الطبية إذا كان لديهم
الدفع المشترك للأدوية الموصوفة بوصفة طبية من الجزء D;
الحصة الشهرية من تكلفة تكاليف Medi-Cal غير المستوفاة؛ و/أو
خدمة لا يغطيها برنامج Medicare أو Medi-Cal.
يُرجى ملاحظة أن بعض الرسوم الإدارية، مثل رسوم المواعيد الفائتة أو استكمال نموذج خارج الموعد، ليست محظورة بموجب التوجيهات الفيدرالية. ومع ذلك، يجب أن تكون الرسوم المفروضة على المواعيد الفائتة هي نفس الرسوم المفروضة على المرضى غير المشمولين بالرعاية الطبية.
كيف يجب على مقدمي الخدمات تقديم فواتير الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare؟
بشكل عام، يدفع برنامج Medicare 80 بالمائة من جدول رسوم Medicare. يتحمل ميدي-كال مسؤولية أي مشاركة لتكاليف الرعاية الطبية، مع اقتصار الدفع على معدلات سداد ميدي-كال. يُعرف هذا باسم "المطالبة المتقاطعة". بالنسبة للمستفيدين في برنامج ميديكير الأصلي، يقوم المتعاقد الإداري لبرنامج ميديكير بمعالجة المطالبة الأساسية للدفع لبرنامج ميديكير ثم يحيل المطالبة إلى خطة ميدي-كال للدفع الثانوي لبرنامج ميدي-كال. بالنسبة للمستفيدين في خطط ميديكير أدفانتج (MA)، يجب على الأطباء أن يحاسبوا خطة ميديكير ميديكير على مدفوعات ميديكير الأساسية، وأن يحاسبوا خطة ميدي-كال على مدفوعات ميدي-كال الثانوية.
لا يحتاج مقدمو الخدمة إلى أن يكونوا جزءًا من شبكة خطة Medi-Cal لكي تتم معالجة هذه المطالبات المتقاطعة ودفعها. ومع ذلك، فإن خطط ميدي-كال ستدفع للطبيب الذي يعمل كمزود نشط لخدمات ميدي-كال أو مزود خدمة "كروس أوفر فقط" أي مبلغ مستحق بموجب قانون ميدي-كال للولاية. يرجى الدخول إلى بوابة مزود خدمة مزودي خدمات الرعاية الصحية في DHCS PAVE للتسجيل كمزود خدمة ميدي-كال أو مزود خدمة" فقط. يُرجى الاطلاع على مجموعة أدوات الفوترة التبادلية لخدمات الصحة والسلامة المهنية.
ما الذي يجب على المستفيد المؤهل المزدوج أن يفعله إذا تلقى فاتورة من مقدم الرعاية الصحية؟
إذا أصدر مقدم الرعاية الصحية فاتورة للمستفيد المؤهل المزدوج مقابل خدمة مغطاة من Medi-Cal أو Medicare، فلا ينبغي للمستفيد دفع الفاتورة. بدلاً من ذلك، يجب على المستفيد أن يحاول أولاً حل المشكلة مع مقدم الرعاية الصحية الخاص به، لإخباره بأنه لم يكن ينبغي أن تتم محاسبته لأنه يتلقى كلاً من برنامج ميديكير وميدي-كال.
يجب على مقدمي الخدمة اتخاذ إجراءات فورية لإصلاح المشكلة بمجرد معرفتهم بأن المستفيد مؤهل بشكل مزدوج. يجب على مقدم الخدمة استرداد أي مبالغ تم دفعها بالفعل، وإيقاف عملية تحصيل الفواتير، والعمل مع وكالات إعداد التقارير الائتمانية لتصحيح أي مشاكل ناجمة عن فوترة المستفيدين المؤهلين المزدوجين. يمكن لمقدمي الخدمة الرجوع إلى مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) مقالة شبكة تعلم الرعاية الطبية (MLN Matters) للحصول على معلومات إضافية.
إذا لم يوقف مزود الخدمة عملية تحصيل الفواتير، فيجب على المستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بخطة الرعاية الصحية الخاصة به على الفور لحل المشكلة أو الاتصال بالرقم (800) MEDICARE ((800) 633-4227) إذا كان مسجلاً في برنامج Medicare الأصلي.
إذا لم يقم مقدم الخدمة أو الخطة الصحية بحل المشكلة، فيمكن للمستفيد المؤهل المزدوج الاتصال بأمين مظالم ميديكير ميديكير ميدي-كال على الرقم (855) 501-3077 لطرح أسئلة حول الإجراءات التي يجب اتخاذها بعد ذلك أو الاتصال بمركز المساعدة التابع لإدارة الرعاية الصحية المُدارة في كاليفورنيا على الرقم (888) 466-2219 لتقديم شكوى.
أنواع المستفيدين المؤهلين المزدوجي الأهلية
تشمل مزدوجي الأهلية كلاً من مزدوجي الأهلية الكاملة ومزدوجي الأهلية الجزئية.
ثنائيات كاملة
تعني "الأهلية المزدوجة الكاملة" أن يكون الشخص مؤهلاً للحصول على كل من برنامج Medicare وMedi-Cal. أن يكون لديك أهلية مزدوجة كاملة، فهذا يعني أنك مؤهل للحصول على مزايا ميدي-كال الكاملة من الولاية بالإضافة إلى مزايا ميديكير. قد يكون الشخص المؤهل للأهلية المزدوجة الكاملة مؤهلاً أيضًا لخطة ذوي الاحتياجات الخاصة المزدوجة (D-SNP). هذا نوع من خطط مزايا ميديكير أدفانتج (Medicare Advantage) التي تقدم مزايا إضافية تتجاوز مزايا ميديكير وميديكيد التقليدية.
يدفع برنامج ميديكير معظم تكاليف الرعاية والمزايا التي يغطيها، لكن ميدي-كال يدفع بعض التكاليف التي يدفعها المريض من ماله الخاص مقابل المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك والخصومات والأقساط. تغطي Medi-Cal أيضًا المزايا التي لا تغطيها خطة الاحتياجات الخاصة المزدوجة، مثل الرعاية طويلة الأجل.
ثنائيات جزئية
"الأهلية المزدوجة الجزئية" تعني أن الشخص مؤهل لبرنامج مدخرات الرعاية الطبية (MSP) ولكنه غير مسجل في Medi-Cal. تتم إدارة برنامج Medicaid من قبل برنامج Medicaid في كل ولاية. بينما يغطي برنامج ميديكير بعض تكاليف برنامج ميديكير مثل أقساط الجزء أ والجزء ب من برنامج ميديكير (Medicare)، فإن الأشخاص ذوي الأهلية المزدوجة الجزئية لا يحصلون على مزايا برنامج ميديكير الطبية الكاملة.
مصادر إضافية
يمكن العثور على معلومات إضافية حول حماية فواتير الرصيد في.
