تعليمات للإبلاغ عبر الإنترنت عن الدفع بالنقرة المقطعية
العودة إلى الصفحة الرئيسية لـ PPC
يجب على مقدمي الخدمة الإبلاغ عن حالات الدفع بالنقرة بعد اكتشاف الحدث والتأكد من أن المريض مستفيد من Medi-Cal. يجب على مقدمي الخدمة الامتثال لقانون HIPAA وأي قوانين خصوصية أخرى ذات صلة لضمان سرية معلومات المستفيد. يمكن لمقدمي الخدمة إرسال الأسئلة المتعلقة بالنقرات القابلة للنشر عبر البريد الإلكتروني إلى
PPCHCAC@dhcs.ca.gov.
معلومات المنشأة التي حدث فيها PPC:
- أدخل اسم المنشأة الطبية التي كان يقيم فيها المريض عند حدوث الفحص الطبي.
- أدخل مُعرّف المزود الوطني المكون من 10 أرقام (NPI) الخاص بالمنشأة التي حدث فيها إجراء الفحص الطبي.
- أدخل الرقم التعريفي الوطني للفواتير إذا كان مختلفًا عن الرقم التعريفي الوطني للمنشأة التي حدثت فيها عملية الدفع.
- أدخل اسم المنشأة التي حدثت فيها عملية الحجز المؤقت.
- أدخل عنوان الشارع والمدينة والولاية والرمز البريدي للمنشأة التي كان يعالج فيها المستفيد عند حدوث الفحص الطبي.
نوع الدفع بالنقرة وتواريخه
اختر إما "OPPC - حالة أخرى يمكن الوقاية منها من قبل مقدم الرعاية الصحية في أي مكان للرعاية الصحية" أو "HCAC - حالة مكتسبة من الرعاية الصحية في مكان الإقامة الداخلية الحادة"
- أدخل التاريخ الذي حدثت فيه عملية الدفع بالنقرة.
- أدخل تاريخ الدخول إذا تم إدخال المستفيد إلى مستشفى داخلي.
اختيارات OPPC
بالنسبة لـ OPPC، اختر واحداً مما يلي:
- أجرى مقدم الخدمة عملية جراحية خاطئة أو غيرها من الإجراءات الجراحية للمريض.
- أجرى مقدم الرعاية عملية جراحية أو غيرها من الإجراءات الجراحية على جزء خاطئ من الجسم.
- أجرى مقدم الخدمة عملية جراحية أو غيرها من الإجراءات الجراحية على المريض الخطأ.
اختيارات HCAC
ملحوظة: حالات الانسداد الوريدي العميق/الانسداد الرئوي هي نفس الحالات المرضية المكتسبة في المستشفيات (HACs) التي يمكن الإبلاغ عنها في برنامج Medicare، باستثناء الإبلاغ عن حالات الجلطة الوريدية العميقة/الانسداد الرئوي للنساء الحوامل والأطفال دون سن 21 عامًا كما هو مذكور أدناه.
بالنسبة لـ HCAC، اختر واحدًا مما يلي إذا كان المستفيد قد عانى من
- انصمام هوائي مهم سريرياً.
- حدوث عدم توافق في الدم.
- عدوى المسالك البولية المرتبطة بالقسطرة.
- تجلط الأوردة العميقة (DVT)/الانسداد الرئوي (PE) بعد الاستبدال الكلي للركبة أو استبدال مفصل الورك في بيئة المرضى الداخليين. لا تضع علامة في المربع إذا كانت المستفيدة أقل من 21 عامًا أو كانت حاملاً وقت تقديم طلب الشراء.
- سقوط أو صدمة كبيرة أدت إلى كسر أو خلع أو إصابة داخل الجمجمة أو إصابة سحق أو حرق أو صدمة كهربائية.
- أي جسم غريب غير مقصود محتجز بعد الجراحة.
- استرواح الصدر علاجي المنشأ مع القسطرة الوريدية.
- أي من المظاهر التالية لضعف التحكم في نسبة السكر في الدم: الحماض الكيتوني السكري، أو غيبوبة فرط الأسمولية غير الكيتونية، أو غيبوبة نقص السكر في الدم، أو السكري الثانوي مع الحماض الكيتوني، أو السكري الثانوي مع فرط الأسمولية.
- قرحة الضغط من المرحلة الثالثة أو الرابعة التي ظهرت أثناء إقامة المريض في المستشفى.
- عدوى موضع الجراحة التالية: (اختر واحدة من القائمة المنسدلة):
- التهاب المنصف بعد طعم مجازة الشريان التاجي (CABG)
- جراحة علاج البدانة للسمنة (إما تحويل مسار المعدة بالمنظار أو فغر المعدة والأمعاء أو جراحة تقييد المعدة بالمنظار
- إجراءات تقويم عظام معينة (اختر واحدة من القائمة المنسدلة)
- العمود الفقري
- الرقبة
- الكتف
- المرفق
- إجراءات الجهاز الإلكتروني القابل للزرع في القلب (CIED)
- عدوى مرتبطة بالقسطرة الوعائية.
معلومات عن المريض
- أدخل اسم المستفيد (الأول والوسط والأخيرة) كما هو مدرج في بطاقة تعريف المستفيد.
- أدخل رقم فهرس العميل الخاص بالمستفيد (CIN، تسعة أرقام وحرف واحد) من بطاقة تعريف المستفيد (BIC).
- أدخل تاريخ ميلاد المستفيد (mm/dd/yyyyyy).
- أدخل عنوان شارع منزل المستفيد، بما في ذلك المدينة والولاية والرمز البريدي ورقم الشقة، إن أمكن.
- ضع علامة "نعم" إذا كان المستفيد مسجلاً في خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal أو "لا" إذا كان المستفيد مسجلاً في خطة Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة (FFS).
- إذا كان المستفيد لديه رعاية مدارة من Medi-Cal:
- أدخل رقم خطة الرعاية الصحية للمستفيد (HCP) المكون من ثلاثة أرقام من القائمة المنسدلة.
- أدخل المقاطعة التي يقع فيها مركز الرعاية الصحية الأولية من القائمة المنسدلة.
معلومات المطالبة
- انقر فوق "نعم" إذا كنت تنوي تقديم مطالبة إلى Medi-Cal عن مسار العلاج المرتبط بـ PPC، أو "لا" إذا كنت لا تنوي تقديم مطالبة، أو "غير معروف" إذا كنت لا تعرف في الوقت الحالي.
- أدخل رقم التحكم في المطالبة (CCN) إذا كنت قد قدمت بالفعل مطالبة عن دورة العلاج.
الشخص الذي يقدم التقرير
- أدخل اسم الشخص الذي يقدم هذا التقرير.
- أدخل لقب الشخص الذي يقدم هذا التقرير.
- حدد خانة الاختيار المناسبة للإشارة إلى ما إذا كان الشخص الذي يكمل هذا التقرير ممثلًا لخطة الرعاية المُدارة من Medi-Cal أو مزودًا.
- أدخل رقم هاتف العمل، بما في ذلك رقم هاتف العمل إذا لزم الأمر، وعنوان البريد الإلكتروني حيث يمكن لـ DHCS الاتصال بالشخص الذي قدم هذا التقرير.
المعلومات الواردة في الطلبات المستكملة هي معلومات صحية محمية ومعلومات تعريف شخصية، بموجب القوانين الفيدرالية (hipaa) وقوانين الخصوصية في ولاية كاليفورنيا. يتحمل مقدم الخدمة مسؤولية ضمان سرية هذه المعلومات.
