الحالات التي يمكن الوقاية منها من قبل مقدم الخدمة - تعديلات المدفوعات
ما هي العقوبة المالية في حالة إصابة المريض بفيروس PPC؟
لا تفرض إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS "عقوبات مالية" المرتبطة بـ PPCs؛ بل إن القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية تحظر على برنامج Medicaid (Medi-Cal) دفع تكاليف علاج PPCs. ستقوم DHCS بتعديل المدفوعات الخاصة بـ PPC عند توفر جميع الشروط التالية:
- نتج عن PPC زيادة في المدفوعات.
- يمكن لـ DHCS أن تعزل بشكل معقول الجزء من المدفوعات المتعلقة مباشرةً بعلاج PPC.
- لم تكن حالة PPC موجودة قبل أن يبدأ مقدم الرعاية الصحية في علاج ذلك المريض (لم تكن موجودة عند دخول المستشفى أو الوصول إلى عيادة الرعاية الصحية، أو كشفت الأدلة السريرية عن وجود الحالة قبل العلاج).
على سبيل المثال، إذا تم إدخال مريض إلى المستشفى لتلقي الرعاية حيث يكون من الضروري أن يبقى المريض أربعة أيام، ويصاب بتعرضه لمرض التهاب الكبد الوبائي الحاد بعد دخوله المستشفى ويتم علاجه وخروجه خلال الأيام الأربعة المتوقعة، فلن تقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بتعديل المدفوعات لأن رعاية التهاب الكبد الوبائي الحاد لم تزد المدفوعات. إذا احتاج المريض إلى البقاء يومًا إضافيًا من أجل علاج HCAC، فلن تدفع DHCS تكاليف اليوم الإضافي.
لن تدفع خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS أي مطالبات مرتبطة بمطالبة منفردة لعلاج المريض، حيث يمكن عزل المطالبات بشكل معقول لعلاج المريض ولم يكن المريض موجودًا عند دخول المستشفى.
كيف سيتم تعديل مدفوعات مقدمي خدمات الرعاية الصحية في DHCS لمقدمي خدمات الرسوم مقابل الخدمة؟
تفحص خدمات الصحة والسلامة المهنية أولاً كل نظام حماية المستهلك لمعرفة ما إذا كان مؤهلاً لأن يكون نظام حماية المستهلك وما إذا كان ينبغي على خدمات الصحة والسلامة المهنية تعديل المدفوعات. يقوم كل من موظفي التدقيق والموظفين الطبيين المحترفين المهرة بمراجعة جميع تعديلات المدفوعات الخاصة بالنقاط المحسوبة على الدفعات. إذا كانت DHCS قد دفعت بالفعل لمزود الخدمة مقابل علاج موفر الخدمة بالفعل، فإنها ستحتجز المدفوعات المستقبلية لمزود الخدمة بمبلغ يعادل أي زيادة في المدفوعات التي تُعزى إلى علاج موفر الخدمة.
إذا لم تدفع خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS مطالبة لعلاج PPC، فسوف ترفض الدفع لنفس مقدم الخدمة عن أي أيام حادة معزولة أو رسوم أخرى تمت فوترتها لعلاج PPC لم تكن موجودة عند الدخول بما يزيد عن الأيام الضرورية طبيًا لعلاج الحالة التي تم إدخال المريض بسببها.
كيف ستضبط إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS المدفوعات الخاصة بخدمات الرعاية الصحية الأولية للمريض المشترك في خطة الرعاية المدارة من Medi-Cal؟
بمجرد أن تقوم إدارة خدمات الرعاية الصحية في DHCS بإدخال بيانات المواجهة المتعلقة بكل خطة رعاية مدارة في نظام معلومات البيانات الخاص بها، ستقوم الإدارة بمراجعة بيانات المواجهة المحددة، ويمكن إدراج تلك البيانات كتعديل للحسابات المستخدمة لتحديد معدلات خطة الرعاية المدارة Medi-Cal (MCP).
هل أنا ملزم بالإبلاغ عن PPC إذا كان المستفيد مؤهلاً للحصول على الرعاية الطبية أو لديه تغطية تأمينية أخرى؟
نعم. تنطبق متطلبات الإبلاغ وتعديلات المدفوعات على المستفيدين من ميدي-كال الذين لديهم أيضًا تغطية تأمينية من برنامج ميديكير أو تغطية تأمينية أخرى.
كيف ستتعامل الولاية مع مدفوعات الرعاية الطبية المتقاطعة؟
لن تدفع Medi-Cal المدفوعات التبادلية لبرنامج Medicare المرتبطة بـ PPCs.
كيف سيتم تعديل مدفوعات خدمات الرعاية الصحية في DHCS لمقدمي الخدمات الذين يستخدمون نظام التجميع المرتبط بالتشخيص (DRG)؟
لن تدفع شركة DHCS أي زيادة في المدفوعات تعزى فقط إلى أي من مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية غير الموجودين عند القبول. سيسمح نظام الدفع بنظام DRG DRG للمستشفيات بتسجيل حالات الشلل الدماغي التي كانت موجودة عند الدخول. لا يزال يتعين على مقدمي الخدمات الذين يتم الدفع لهم باستخدام نظام DRG الإبلاغ عن كل نقطة مقررة، وذلك باستخدام نظام DRG.
هل الاهتمام بالدفع من أجل علاج الحالة فقط أم من أجل تحديد التشخيص أيضًا؟
تُعزى مراجعة وتعديل أي مدفوعات إلى علاج الحالة فقط وليس تحديد التشخيص.
ماذا أفعل إذا لم أوافق على تعديل المدفوعات؟
يجوز لمقدمي الخدمات استخدام عملية الاستئناف القياسية المعمول بها حاليًا لأي استئناف على مدفوعات Medi-Cal إذا لم يوافقوا على تعديل المدفوعات. إذا كنت تستأنف على تعديل الدفعة الأولية، اتبع عملية الاستئناف الخاصة بالفوترة لنوع مقدم الخدمة الخاص بك.
إذا كنت تطعن في قرار صادر عن شعبة التدقيق والتحقيقات، يمكنك إرسال رسالة ووثائق داعمة إلى:
الطعون الإدارية
مكتب الخدمات القانونية
إدارة خدمات الرعاية الصحية
1029 شارع J، جناح 200
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95234-7320
