استمارة طلب مجرب معتمد لاستئصال الثدي
يُطلب من مقدمي خدمات الرعاية الطبية الشاملة الذين يعملون ضمن نطاق ممارستهم التقدم بطلب للتسجيل في برنامج Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة عبر برنامج رسوم مقابل الخدمة عبر برنامج PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل) كأفراد أو مقدمي خدمات جماعية أو مقدمي خدمات، وسيتم تعيينهم بنفس نوع مقدم الخدمة كأخصائيي الأطراف الصناعية، كما هو محدد في قانون اللوائح التنظيمية في كاليفورنيا (CCR)، الباب 22، القسم 51103.
وفقًا لقانون الرفاهية & المؤسسات (W & Code) القسم 14043.75 (ب), وضعت خدمات الرعاية الصحية المنزلية في DHCS شروطًا محددة للتقديم والتسجيل لمقدمي خدمات الرعاية الصحية الشاملة الذين يتقدمون بطلبات التسجيل في برنامج ميدي-كال ليتم تعويضهم عن الخدمات المشمولة التي يقدمونها للمستفيدين من ميدي-كال. يُرجى الرجوع إلى النشرة المعنونة "
متطلبات وإجراءات التسجيل في برنامج Medi-Cal لمركبي عمليات استئصال الثدي المعتمدين" للحصول على مزيد من المعلومات.
التصديق
قبل التقديم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من المجلس الأمريكي لشهادة المجلس الأمريكي لتقويم العظام والأطراف الصناعية للتأكد من استيفائك لمتطلبات الشهادة. للتسجيل كمزود خدمة في برنامج ميدي-كال برسوم مقابل الخدمة، يجب أن يكون جميع مزودي خدمات تقويم العظام والأطراف الصناعية & تقويم العظام أو مجلس الاعتماد/الاعتماد.
المستندات المطلوبة
اجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، وأرفقها بالطلب المكتمل. يرجى التأكد من أن المستندات المرفقة مقروءة.
-
الحصول على شهادة كمركب تقويم العظام من المجلس الأمريكي لاعتماد تقويم العظام والأطراف الصناعية & تقويم العظام أو مجلس الاعتماد/الاعتماد.
-
رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
-
التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
-
رخصة عمل محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تتم فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا كان ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة الموقع الإلكتروني لرابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات على شبكة الإنترنت والنقر على الرابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على شبكة الإنترنت."
-
بيان اسم النشاط التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، إذا كنت تستخدم اسمًا تجاريًا وهميًا وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب تقديم طلب تسجيل شركة FBNS. ملاحظة: يجب أن يكون اسم النشاط التجاري وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FBNS متطابقين تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة الموقع الإلكتروني لرابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات على الويب والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
-
تصريح البائع الصادر من مجلس معادلة ولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم العمل وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم العمل وعنوان العمل في تصريح البائع. للحصول على مزيد من المعلومات، اتصل بمجلس المعادلة على الرقم (916) 445-6362 أو قم بزيارة موقعهم الإلكتروني "المبيعات & ضريبة الاستخدام".
-
اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
- أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
- ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، معلومات تحدد الشريك العام وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.
- إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم الوظيفية، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.
-
شهادة
تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وحد أدنى سنوي إجمالي قدره 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
-
شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في شهادة موفر الخدمة كما يظهر في شهادة موفر عملية استئصال الثدي، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
-
شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
-
عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
-
مسؤولية الخلف مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن أمكن.
نماذج
يجب على جميع المتقدمين من مؤسسة الرعاية الطبية المتكاملة الذين يطلبون النظر في تسجيلهم في برنامج Medi-Cal
إكمال طلباتهم وتقديمها عبر
برنامج PAVE.
ملاحظة لمقدمي خدمات تقويم العظام والأطراف الصناعية المعتمدين من مجلس الإدارة
يجوز حاليًا لأخصائيي الأطراف الصناعية المعتمدين، المسجلين في برنامج Medi-Cal، تقديم خدمات الرعاية الطبية الشاملة للمستفيدين المؤهلين المؤهلين للحصول على رسوم مقابل الخدمة وإصدار فواتير لخدمات الرعاية الصحية المنزلية لتواريخ الخدمة في تاريخ تسجيلهم أو بعده.
يجوز لأخصائيي تقويم العظام المعتمدين، المسجلين في برنامج Medi-Cal وأصبحوا معتمدين من مجلس الإدارة كمجرب استئصال الثدي ويرغبون في تقديم هذه الخدمات، تقديم طلب تغيير تكميلي كامل عبر برنامج PAVE للإبلاغ عن شهادتهم الجديدة ويجب إرفاق نسخة من شهادة مجرب استئصال الثدي السارية.
يجوز لمقدمي الرعاية الطبية الشاملة المسجلين في برنامج Medi-Cal، والذين يحصلون في المستقبل على شهادة البورد في تقويم العظام أو شهادة البورد في الأطراف الصناعية ويرغبون في تقديم هذه الخدمات، تقديم طلب تغيير تكميلي كامل عبر برنامج PAVE للإبلاغ عن الشهادة الجديدة وإرفاق نسخة منها.
