الأسئلة المتداولة حول خصومات أدوية Medi-Cal
أسئلة عامة
ما هي خصومات "Medi-Cal" ؟
"خصومات ميدي-كال" هي برامج خصم ميديكيد الفيدرالية في كاليفورنيا. Medi-Cal هو البرنامج الصحي في كاليفورنيا الذي يوفر تغطية صحية مجانية أو منخفضة التكلفة لسكان كاليفورنيا الذين يستوفون شروط الأهلية. يُطلب من الشركات المصنعة للأدوية دفع خصم عن جميع أدوية العيادات الخارجية التي يتم صرفها ودفع ثمنها من قبل برنامج Medi-Cal التابع للولاية. بدأت الفواتير الخاصة بخصومات الأدوية في 1 يناير 1991 وتستمر حتى اليوم
ما هي "Medi-Cal التكميلي" ؟
"خصومات ميدي-كال التكميلية" هي خصومات إضافية وافقت الشركات المصنعة للأدوية على دفعها للولاية. تعتمد الخصومات التكميلية على نفس استخدام برنامج الخصم الفيدرالي. يتم تضمين الشركات المصنعة للأدوية التي وافقت على دفع خصومات تكميلية في قائمة الأدوية التعاقدية للدولة (CDL). بشكل عام، لا تخضع هذه المنتجات للترخيص المسبق. يتولى فرع التعاقد على الأدوية التابع لمنافع الصيدلة مسؤولية إدارة البرنامج والتفاوض على العقود. الخصومات التكميلية مطلوبة لجميع البرامج الفيدرالية باستثناء الاستخدام من منظمات الرعاية المُدارة (MCOs). كانت الخصومات التكميلية جزءًا من برنامج كاليفورنيا للخصومات في كاليفورنيا منذ عام 1991. قبل عام 1997، كانت الحسومات التكميلية تُحسب كنسبة مئوية من متوسط سعر المُصنِّع (AMP) على جميع الأدوية المشمولة. ولكن منذ عام 1997، يتم التفاوض على العقود على أدوية محددة. يوجد في كاليفورنيا حاليًا نوعان من العقود التكميلية: صافي التكلفة وAMP. تتعلق العقود التكميلية بجميع برامج الخصم باستثناء منظمات الرعاية المدارة (MCO) التي أصبحت مؤهلة للخصم في عام 2010.
هل تخضع الخصومات التكميلية لرسوم الفائدة؟
نعم. تم تعديل المادة 14105.33 من قانون الرعاية & المؤسسات في عام 1997 بما يسمح للعقود التكميلية للولاية بتضمين أحكام الفائدة والجزاءات. تشمل العقود ما يلي:
-
إذا لم يتم استلام دفعة تكميلية في غضون 38 يومًا من تاريخ ختم الفاتورة بالبريد، تُستحق الفائدة المحسوبة بسعر CMS (سعر الفائدة الأسبوعي لفاتورة الخزانة الفيدرالية).
-
إذا لم يتم استلام دفعة تكميلية في غضون 69 يومًا من تاريخ ختم الفاتورة بالبريد، تتم إضافة غرامة فائدة قدرها 10 نقاط مئوية إلى سعر الفائدة على CMS. تستمر الفائدة وغرامة الـ 10% في التراكم حتى تاريخ ختم الدفع.
هل أحصل على فاتورة منفصلة للخصومات الإضافية؟
نعم، فابتداءً من الربعالرابع من عام 2001، بدأت إدارة خدمات الصحة والسلامة المهنية بإرسال فواتير تكميلية منفصلة إلى الملصقات. قبل أكتوبر 2001، كان يتم توجيه أصحاب الملصقات لحساب الخصم التكميلي باستخدام فاتورة Medi-Cal الخاصة بهم.
ما هي القوانين الفيدرالية وقوانين الولاية المتعلقة ببرنامج خصم الأدوية في كاليفورنيا/قانون الولاية؟
القانون الفيدرالي:
القسم 1927 من قانون الضمان الاجتماعي [42 U.S.C. 1396r-8] (أ)
التشريعات الفيدرالية المتعلقة ببرنامج ميديكيد (Medi-Cal في كاليفورنيا) لخصم الأدوية. قم بزيارة صفحة الضمان الاجتماعي على الويب لمزيد من المعلومات.
قانون الولاية:
-
قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات (W&I) القسم 14105. يحتوي على معلومات عن برنامج Medi-Cal لخصم الأدوية.
-
مشروع قانون مجلس الشيوخ رقم 391 لعام 1997 المعدل لقانون مجلس الشيوخ رقم 14105.33 & I كود 14105.33. تفويض الدولة بفرض فائدة وغرامة على مدفوعات الخصم التكميلي الحكومي المتأخرة. (تاريخ السريان 10/1/1/97)
للوصول إلى W & I Code، قم بزيارة الموقع الإلكتروني للمعلومات التشريعية في كاليفورنيا، واختر الزر المسمى " قانون كاليفورنيا،" ثم اختر قانون الرفاهية والمؤسسات. بعد ذلك أدخل قسمًا، حدد الزر "أدخل" للبحث.
ما أنواع البرامج المشاركة في برنامج خصم الأدوية التابع لإدارة خدمات الرعاية الصحية؟
تُصدر كاليفورنيا فواتير لمصنعي الأدوية لجميع برامج Medicaid الفيدرالية، بما في ذلك تلك المدرجة عن طريق التنازل. بالإضافة إلى ذلك، يتلقى المصنعون فواتير تكميلية إذا كانوا قد أبرموا عقدًا مع الدولة .
تشمل البرامج التي تستحق عليها الخصومات ما يلي: برنامج ميدي-كال (برنامج ميدي-كال (FFS، وبرنامج الرعاية الصحية الشاملة، وبرنامج الرعاية الصحية الشاملة، ومنظمات الرعاية المدارة (MCOs)، وبرنامج الرعاية الصحية الشاملة/العائلات الصحية، وبرنامج الصحة العامة والوقاية من الأمراض، وعوامل الدم، وبرنامج الرعاية الصحية الأولية (FPACT)، وبرنامج الرعاية الصحية الأولية. يتم إرسال فواتير منفصلة للصيدلية ومطالبات الأدوية ومطالبات مركبات الأدوية والمركبات للعديد من البرامج.
ما هو "FPACT" ؟
كان برنامج تنظيم الأسرة والوصول والرعاية والعلاج (FPACT) برنامجًا خاصًا بالولاية فقط حتى 1 ديسمبر 1999 عندما وافقت إدارة خدمات الرعاية الصحية الكندية على إعفاء كاليفورنيا رقم 1115. ونتيجة لذلك، أصبح البرنامج مؤهلاً للحصول على تمويل من الباب التاسع عشر. واعتباراً من الربع الرابع من عام 1999، بدأت الدولة في إصدار فواتير الخصومات. مع الموافقة على الإعفاء، أصبح برنامج FPACT مؤهلاً أيضًا للحصول على خصومات تكميلية. قدمت إدارة خدمات الرعاية الصحية تعديلاً لخطة الدولة (SPA) لتحويل الإعفاء الحالي من برنامج FPACT إلى خطة الدولة Medi-Cal. تمت الموافقة على اتفاقية الخدمة الخاصة في 24 مارس 2011 من قبل CMS. على النحو الذي وافقت عليه إدارة خدمات الرعاية الصحية الشاملة، نقل اتفاق الخدمات الخاصة الإعفاء من برنامج FPACT إلى خطة الدولة بأثر رجعي في 1 يوليو 2010. تتوفر معلومات إضافية على الصفحة الإلكترونية لبرنامج FPACT.
ما هو "دواء يديره الطبيب (PAD)" ؟
الدواء الذي يُعطى من قبل الطبيب هو أي دواء مغطى للمرضى الخارجيين يتم تقديمه أو إعطاؤه لمتلقيه، ويتم دفع فاتورته من قبل مزود غير الصيدلية. يشمل مقدمو الخدمات هؤلاء، على سبيل المثال لا الحصر، مكاتب الأطباء والعيادات والمستشفيات. يتم تعريف الدواء المغطى للمرضى الخارجيين بشكل عام على أنه دواء لا يجوز صرفه إلا بوصفة طبية، وتمت الموافقة على سلامته وفعاليته كدواء موصوف بموجب القانون الفيدرالي للأغذية والأدوية ومستحضرات التجميل. تشمل الأدوية التي يعطيها الطبيب كلاً من الأدوية القابلة للحقن وغير القابلة للحقن.
ما هو "HCPCS" ؟
نظام ترميز إجراءات الرعاية الصحية المشترك (HCPCS) هو هيكل ترميز وطني موحد طورته مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) لتوحيد أنظمة الترميز المستخدمة في معالجة مطالبات الرعاية الطبية وميديكال (ميدي-كال) على أساس وطني.
تتطلب مطالبات الأدوية التي يديرها الطبيب رمز HCPCS لتحديد الإجراء ولتحديد المبلغ المطلوب سداده لمقدم الخدمة. وعلاوة على ذلك، يجب أن تتضمن جميع مطالبات الأدوية التي يديرها الأطباء (PAD) الرمز الوطني للأدوية (NDC) حتى يمكن إصدار فاتورة للشركة المصنعة للأدوية للحصول على خصومات. كما تطلب هيئة الخدمات الصحية بدبي أيضًا أن تتضمن المطالبات التي يتم تعبئتها بأدوية مشتراة من 340B تضمين معدّل "UD"، مما يزيل المطالبة من فاتورة خصم الأدوية الخاصة بالشركة المصنعة للأدوية.
ما هو "FPACT HCPCS" ؟
FPACT HCPCS هي مطالبات الحصول على الرعاية والعلاج لتنظيم الأسرة (FPACT) التي يديرها الطبيب (PAD). هذه مطالبات من غير مقدمي الخدمات الصيدلانية. عادةً ما يتم تقديم المطالبة من قبل العيادة، ولكن ليس دائماً. تتطلب المطالبة رمز HCPCS، وNDC ومُعدِّل "UD" إذا تم تعبئته بدواء تم شراؤه من 340B.
ما هو "COHS" ؟
الأنظمة الصحية المنظمة في المقاطعات (COHS) هي وكالة عامة مستقلة غير ربحية ومستقلة تتعاقد مع الولاية لإدارة مزايا ميدي-كال من خلال مقدمي الرعاية المحليين و/أو منظمات الصيانة الصحية. لقد كان برنامج COHS جزءًا من برنامج Medi-Cal منذ أن وافقت CMS على أول خطة COHS في عام 1983. كانت شركة COHS جزءًا من برنامج الخصم منذ عام 1991، وتم إصدار فواتير منفصلة منذ الربع الأخير من عام 2001.
كم يبلغ عدد مراكز الصحة والسلامة المهنية؟
هناك ست خطط للخدمات الصحية المجتمعية تغطي 22 مقاطعة.
-
"كالوبتيما" - مقاطعة أورانج
-
"تحالف وسط كاليفورنيا من أجل الصحة" - مقاطعات سانتا كروز ومونتيري وميرسيد
-
"الخطة الصحية لسان ماتيو" - مقاطعة سان ماتيو - مقاطعة سان ماتيو
-
"خطة الشراكة الصحية للشراكة" - مقاطعات نابا وسولانو ويولو وسونوما ومارين وميندوسينو وديل نورتي وديل نورتي وهامبولت وبحيرة ولاسن ومودوك وشاستا وسيسكيو وترينيتي.
-
"CenCal" - مقاطعتا سانتا باربرا وسان لويس أوبيسبو
-
"خطة الساحل الذهبي للصحة" - مقاطعة فينتورا
ما هو " CCS/GHPP" ؟
خدمات الأطفال في كاليفورنيا للأطفال (CCS) هو برنامج يعالج الأطفال الذين يعانون من بعض القيود البدنية والحالات الصحية أو الأمراض المزمنة. برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP) هو برنامج صحي للبالغين المصابين بأمراض وراثية معينة. وافقت CMS على تنازل برنامج Medicaid، اعتبارًا من سبتمبر 01 ، 2005 ، والذي سمح للولاية بفوترة الشركات المصنعة للأدوية مقابل الحسومات.
انتهت صلاحية التنازل عن برنامج Medicaid لتحصيل خصومات الأدوية من برنامج Medicaid لتحصيل خصومات الأدوية لاستخدام برنامج الرعاية الصحية الشاملة والبرنامج الحكومي للوقاية من الأمراض في ديسمبر 31 ، 2020. ونظرًا لعدم تمديد التمويل الفيدرالي لمجموعات برنامج الرعاية الصحية الشاملة وبرنامج الرعاية الصحية الشاملة، لم تعد لدى دائرة الصحة والخدمات الاجتماعية سلطة إصدار فواتير وتحصيل خصومات الأدوية الفيدرالية لبرنامج Medicaid لهذه البرامج. اعتبارًا من الربع الأول من عام 2021، تم سحب فواتير CCS و GHPP من الفواتير.
ما هي "عوامل الدم" ؟
عوامل الدم أو العامل 8 هو بروتين أساسي لتخثر الدم، ويُعرف أيضًا باسم العامل المضاد للهيموفيليا (AHF). تقوم هيئة الخدمات الصحية بدبي بفوترة شركات تصنيع الأدوية بفواتير منفصلة للأدوية التي تستخدم لعلاج أمراض عوامل الدم. يتم تعويض مقدمي أدوية AHF على أساس تكلفة اقتنائها بالإضافة إلى 20 بالمائة.
ما هو BCCTP؟
يوفر برنامج علاج سرطان الثدي وسرطان عنق الرحم (BCCTP) علاج السرطان للمقيمين المؤهلين من ذوي الدخل المنخفض في كاليفورنيا الذين تم فحصهم بواسطة برنامج الكشف عن السرطان: كل امرأة تهم كل امرأة (CDP:EWC) أو برامج الوصول إلى الرعاية والعلاج لتنظيم الأسرة (FPACT) وتبين أنهن بحاجة إلى علاج سرطان الثدي و/أو سرطان عنق الرحم. زود مشروع قانون الجمعية (AB) 430، (الفصل 171، القوانين الأساسية لعام 2001) الولاية بالسلطة القانونية لتنفيذ القانون الفيدرالي الاختياري لسرطان الثدي وعنق الرحم وعلاجه لعام 2000. وافقت الحكومة الفيدرالية على اتفاقية الشراكة الاستراتيجية في كاليفورنيا بتاريخ سريانها في 1 يناير 2000. طُلب من الشركات المصنعة للأدوية دفع خصومات منذ أن تم تضمين البرنامج في خطة ولاية كاليفورنيا لبرنامج Medicaid. للمزيد من المعلومات، يرجى زيارة الصفحة الإلكترونية لبرنامج BCCTP.
ما هو معدل السداد في كاليفورنيا لمطالبات الصيدليات؟
اعتبارًا من مطالبات الصيدليات التي لها تواريخ خدمة في 1 أبريل 2017 أو بعده، تسدد Medi-Cal التكاليف بناءً على أقل من تكلفة الاقتناء الفعلية (AAC) بالإضافة إلى رسوم صرف احترافية أو الرسوم المعتادة والعرفية. يتم تحديد AAC كأقل ما يلي:
-
المتوسط الوطني لتكلفة اقتناء الدواء (NADAC)، أو تكلفة اقتناء الجملة (WAC) + 0% إذا لم يكن المتوسط الوطني لتكلفة اقتناء الدواء متاحًا,
-
الحد الأعلى الفيدرالي (FUL)، أو
-
التكلفة القصوى المسموح بها للمكونات (MAIC).
ما هو الحد الأقصى لعدد أيام التوريد في كاليفورنيا عند صرف الأدوية؟
يوجد في كاليفورنيا حد أقصى للإمداد بمعظم الأدوية يبلغ 100 يوم كحد أقصى. وهذا يختلف عن العديد من الولايات الأخرى التي لديها حد أقصى للإمداد لمدة 30 يومًا. من المهم أخذ الحد الأقصى للإمداد لمدة 100 يوم في الاعتبار عند التنازع على الاستخدام.
لماذا تقوم ميدي-كال بتعويض بعض مقدمي الخدمات بمثل هذا المعدل المنخفض؟
إن الدولارات المسددة ليست دائمًا أفضل مؤشر على عدد الوحدات (أقراص، ملليغرامات، قنينات، إلخ) من الدواء الذي تم صرفه لأن بعض مقدمي الخدمة لا يدرجون جميع المعلومات.
في بعض الأحيان لا يتم تضمين معلومات التغطية الصحية الأخرى أو معلومات مسؤولية الطرف الثالث (TPL) في مطالبة Medi-Cal. من الطبيعي أن يتم تعويض مقدمي الخدمة عن الدفع المشترك فقط (أي 5$، 15$، 30$، إلخ) بدون أي بيانات TPL. لهذا السبب، فإن معظم المطالبات ذات المبالغ المسددة المنخفضة صحيحة والوحدات التي تم إصدار فواتير خصوماتها صحيحة أيضاً.
من المعتاد أن تقدم منظمات الرعاية المدارة (MCOs) إما مبلغًا منخفضًا أو لا تقدم أي مبلغ تعويض على المطالبة. يعالج إشعار برنامج خصم أدوية برنامج Medicaid للأدوية رقم 84 الصادر عن إدارة خدمات الرعاية الطبية CMS مسألة انخفاض أو عدم سداد تكاليف مطالبات الشركات متعددة الجنسيات. وفقًا ل CMS، تكون الخصومات مستحقة حتى لو لم تظهر فاتورة شركة الأدوية المتعددة الخدمات أي مبلغ مدفوع لأن تكلفة الدواء جزء من المدفوعات التي تدفعها الدولة لشركة الأدوية المتعددة الخدمات. وبالتالي، لا ينبغي استخدام مبلغ السداد للاعتراض على الاستخدام لأنه لا علاقة له بالوحدات.
هل يمكن أن تختلف ممارسات الوصفات الطبية العادية و/أو يمكن تجاوزها؟
نعم. يمكن استخدام طلب التصريح بالعلاج (TAR) لتجاوز ممارسات الوصفات الطبية العادية (أي الوصفات الطبية التي تزيد عن ست وصفات طبية في المرة الواحدة للمستفيد الواحد، والكميات الأكبر من كميات الصرف المعتادة، والأدوية غير المدرجة في قائمة الأدوية المتعاقد عليها، وما إلى ذلك)
لماذا أحتاج إلى تقديم بيانات متوسط سعر المصنعين (AMP) لبعض الأدوية غير المحددة وطنياً؟
يحتاج فقط أصحاب الملصقات الذين لديهم اتفاقية خصم الأدوية التكميلية للولاية القائمة على AMP مع كاليفورنيا إلى تقديم بيانات AMP. يتطلب العقد تقديم بيانات AMP كل ثلاثة أشهر حتى يمكن حساب مبلغ الخصم للوحدة (URA) لأغراض الفواتير. يجب تقديم بيانات AMP لكل رقم قياسي غير محدد المدة لكل ربع سنة كما هو مطلوب بموجب شروط العقد.
متى يحين موعد تقديم بيانات متوسط أسعار المصنعين (AMP) في كاليفورنيا؟
يجب تقديم معلومات AMP لكل رقم من أرقام تحديد الهوية الرقمية إلى إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية (DHCS) الوسيط المالي Gainwell Technologies, LLC (Gainwell)، في غضون 30 يومًا بعد نهاية كل ربع سنة. هذا الموعد النهائي هو نفس الموعد النهائي الذي حددته CMS لبرنامج خصم الأدوية الفيدرالي.
ماذا يحدث إذا لم أقم بتسليم بيانات AMP في الوقت المناسب؟
يجب أن يدرك مقدمو الملصقات أنهم إذا لم يقدموا بياناتهم لمدة ربعين متتاليين، فقد يتم إنهاء عقدهم التكميلي لمخطط الدفع الإضافي في كاليفورنيا أو عدم تجديده عند انتهاء العقد الحالي. بدون عقد ساري المفعول، لا يمكن لـ DHCS إتاحة دواء الملصق إلا من خلال إذن مسبق.
كيف يمكنني إرسال بيانات AMP؟
يتم تقديم بيانات AMP للعقود التكميلية إلى Gainwell. تُستحق بيانات AMP في غضون 30 يومًا بعد نهاية ربع السنة. يُرجى الاتصال بفرع خصم الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov، للحصول على تعليمات حول كيفية تقديم بيانات AMP.
ماذا لو تغير AMP الخاص بي؟
إذا تغيرت خطة الصيانة الدورية للملصقات (AMP) الخاصة بجهة وضع العلامات لفترة بموجب العقد، يجب على جهة وضع العلامات تقديم خطة الصيانة الدورية المحدثة إلى Gainwell. يتم تقديم بيانات AMP بنفس الطريقة التي تم بها تقديم AMP الأولي. يُرجى الاتصال بفرع خصم الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov، للحصول على تعليمات حول كيفية تقديم بيانات AMP.
كيف أعرف ما إذا تم إرسال بيانات AMP الخاصة بي بشكل غير صحيح (على سبيل المثال التنسيق والبيانات المفقودة، وما إلى ذلك)؟
ستتصل Gainwell أو محلل خصم الأدوية بمحلل خصم الأدوية إذا كانت هناك مشاكل في بيانات AMP المقدمة.
ماذا لو لم أتمكن من العثور على نسخة من العقد التكميلي للولاية؟
اتصل بمحلل خصم الأدوية الخاص بك في هيئة الخدمات الصحية بدبي أو اطلب من ممثلك الحكومي الاتصال بفرع التعاقد على الأدوية في الصيدلية.
ما الذي يؤهل مقدم الخدمة ككيان لخدمات الصحة العامة (PHS) في كاليفورنيا ومؤهل للحصول على تسعير 340B؟
تم تعديل برنامج خصم الأدوية بموجب قانون الرعاية الصحية للمحاربين القدامى لعام 1992 (VHCA). أنشأ الكونجرس برنامج 340B بموجب قانون قانون قانون الرعاية الصحية الطوعية (VHCA) الذي تديره إدارة الموارد والخدمات الصحية الفيدرالية (HRSA)، مكتب شؤون الصيدلة (OPA). يتطلب برنامج 340B من الشركات المصنعة للأدوية التي يتم دفع ثمنها من قبل برامج Medicaid الحكومية الدخول في اتفاقية مع HRSA لتقديم خصومات قانونية على الأدوية إلى "الكيانات المشمولة". يُطلب من الكيانات المشمولة تحديد المطالبات التي حصل فيها المستفيد من برنامج Medicaid على دواء تم شراؤه من برنامج 340B. لا يحق للدولة الحصول على خصومات لتلك المطالبات لأن الكيان المشمول بالتغطية قد حصل بالفعل على خصم من الشركة المصنعة للدواء. يزيل نظام كاليفورنيا الخاص بفواتير الخصم في كاليفورنيا تلقائيًا مطالبات الصيدليات والأدوية التي يديرها الأطباء (PAD) التي تتضمن معرف PHS/340B المناسب من فاتورة الشركة المصنعة للأدوية. يمكن العثور على معلومات حول برنامج 340 ب والكيانات المؤهلة على صفحة الويب الخاصة ببرنامج تسعير الأدوية 340 ب التابع لهيئة الخدمات الصحية الأمريكية HRSA.
هل يحتاج مزود الخدمة إلى تحديد المطالبات التي يتلقى فيها المستفيدون من Medi-Cal أدوية مشتراة من 340B؟
نعم.
من أجل الامتثال للقانون الفيدرالي يجب ملء المطالبات بشكل صحيح لمنع "الخصومات المكررة". يحدث هذا عندما تعطي الشركة المصنعة للأدوية لمقدم الخدمة السعر المخفض 340B وتدفع له خصمًا من برنامج Medicaid. من أجل منع "الخصم المكرر"، يجب على مقدمي الخدمة تضمين الرمز المناسب في المطالبة. تتطلب مطالبات الأدوية التي يديرها الطبيب معدّل "UD". يجب أن تحتوي مطالبات الصيدليات على "08" في حقل أساس تحديد التكلفة. يقوم كل من المعدل "UD" والمعدل "08" بإبلاغ هيئة الخدمات الصحية بدبي أنه تم استخدام دواء تم شراؤه من 340B في المطالبة. يقوم نظام الخصم الخاص بنا بإزالة المطالبات من فاتورة خصم الشركات المصنعة للأدوية لضمان عدم خضوع الشركة المصنعة للأدوية لـ "الخصم المكرر".
ما هو "EFT" ؟
يسمح خيار الدفع عن طريق التحويل الإلكتروني للأموال (EFT) للمستخدمين المسجلين بدفع فواتير خصم الأدوية إلكترونيًا دون الحاجة إلى تقديم شيكات ورقية تقليدية. يتطلب هذا الخيار الطوعي من المشاركين الالتزام بصيغة محددة عند تقديم البيانات الإلكترونية. يُرجى الاتصال بفرع خصم الأدوية على drugrebatebranch@dhcs.ca.gov، لمزيد من المعلومات حول كيفية التسجيل في خدمة التحويل الإلكتروني.
ما هو "EIS" ؟
يسمح نظام الواجهة الإلكترونية (EIS) لمصنعي الأدوية المشتركين باسترداد فواتير الربع الحالي وتنزيل 10 سنوات من معلومات المطالبات بناءً على فواتير الخصم. يُرجى الاتصال بفريق البوابة الفرعية لخصم الأدوية على drugrebateportal@dhcs.ca.gov، لمزيد من المعلومات حول كيفية الوصول إلى النظام.
فتح المطالبات من نظام EIS
بعد حفظ رابط بيانات المطالبة المدفوعة، استخدم 7-Zip لاستخراج البيانات إلى تنسيق نصي يمكن تحويله إلى ملف Excel.
ما هي عملية الإخطار إذا كان لدى الملصق بطاقة رقمية غير محددة المدة تم إنهاؤها؟
يجب على أصحاب الملصقات الإبلاغ عن تاريخ الإنهاء إلى CMS وبنك البيانات الأول (FDB) في حالة إنهاء أحد التوصيفات غير المحددة وطنياً لضمان احتواء ملف صيغة Medi-Cal على أحدث المعلومات.
تحدد CMS تاريخ إنهاء الخصومات على النحو التالي:
-
تاريخ إزالة المنتج من أرفف الصيدليات؛ أو
-
تاريخ الصلاحية (آخر تاريخ يمكن صرفه) لآخر دفعة تم بيعها
يُطلب من الشركات المصنعة للأدوية الإبلاغ عن معلومات التسعير للأدوية المنتهية لمدة أربعة أرباع بعد تاريخ الإنهاء.
هل المطالبات المقدمة من مؤسسات الرعاية المُدارة خاضعة للخصومات؟
نعم.
تنص المادة 2501 من قانون الرعاية الميسرة (ACA) المعدلة للمادة 1927 (ب) (1) (أ) من قانون الضمان الاجتماعي على أن تقوم الشركات المصنعة "بتقديم خصم ... بما في ذلك (عن) هذه الأدوية التي يتم صرفها للأفراد المسجلين لدى منظمة Medicaid MCO إذا كانت المنظمة مسؤولة عن تغطية هذه الأدوية." في حين أن القسم 1927 (ب) (1) (أ) من القانون يشير إلى المدفوعات المقدمة بموجب خطة الدولة، فإن الصيغة القانونية المعدلة لا تقصر تقديم خصومات إضافية من الشركة المصنعة على الأدوية التي تكبدت شركة الأدوية المتعددة الأطراف تكلفة مقابلها فقط. عندما يتم صرف دواء للمستفيد من برنامج Medicaid بموجب ترتيب رعاية مُدارة، تكون الدولة قد دفعت مبلغًا محددًا إلى شركة الرعاية الطبية مقابل الدواء. بغض النظر عن شروط الدفع التي تم التفاوض بشأنها كجزء من العقد المبرم بين شركة MCO ومقدمي الخدمات الطبية المشاركين فيها لتوفير تغطية برنامج Medicaid، فإن الشركة المصنعة مسؤولة عن دفع الحسومات على الأدوية المغطاة للمرضى الخارجيين التي يتم صرفها للمستفيدين من برنامج Medicaid المسجلين في شركات MCOs. بدأت جمعية خدمات الرعاية الصحية في DHCS في تحصيل الخصومات على المطالبات التي يكون تاريخ تقديم الخدمة فيها 23 مارس 2010، وهو تاريخ تنفيذ قانون ACA.
هل يشترط أن يتم تقديم ROSI و/أو PQAS مع مدفوعات الخصم الخاصة بالملصق؟
نعم. تشترط مراكز الرعاية الطبية & الخدمات الطبية (CMS) أن يتم تضمين تسوية فواتير الدولة (ROSI) وبيان التسوية الربع سنوية السابقة (PQAS) مع كل دفعة خصم. بدون ROSI و/أو PQAS، لن تتمكن الولاية من ترحيل مدفوعات الخصم الخاصة بك. تتم الموافقة على البيانات المطلوبة في النماذج من خلال المكتب الفيدرالي للإدارة ويتم تفويضها من قبل CMS. كما أنه من الإلزامي أيضًا أن تقوم الشركات المصنعة للأدوية بتضمين مؤشر جودة الدواء و/أو نظام تقييم جودة الدواء لأي خصومات تكميلية يتم دفعها.
قم بإرسال الشيكات، و ROSI، و PQAS وغيرها من المستندات الداعمة إلى عنوان محاسبة DHC المذكور في خطابات غلاف الفاتورة.
قسم خدمات الرعاية الصحية
قسم المحاسبة
ميدي-كال
حسابات خصم الأدوية المستحقة القبض
MS 1101
صندوق بريد 997415
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7415
من أجل ضمان معالجة المدفوعات بشكل صحيح، من الضروري الرجوع إلى رسالة غلاف الفاتورة للحصول على معلومات الحساب. يلزم دفع مبالغ منفصلة للعديد من البرامج.
كم عدد المستفيدين المسجلين في الرعاية المدارة من Medi-Cal في كاليفورنيا؟
للحصول على معلومات عن الرعاية المُدارة، بما في ذلك بيانات التسجيل، تفضل بزيارة صفحة ويب الرعاية المُدارة Medi-Cal Managed Care.
هل تطلب كاليفورنيا من الشركات المصنعة للأدوية دفع خصومات على المطالبات المركبة؟
نعم. كاليفورنيا يقوم نظام معالجة المطالبات في كاليفورنيا بالتقاط المعلومات اللازمة لخصم الشركات المصنعة للأدوية مقابل الحسومات المركبة منذ أكتوبر 2003. ولضمان الامتثال للمتطلبات الفيدرالية، سيتم إصدار فواتير لمصنعي الأدوية للمركبات في عام 2014. ستتم الفوترة بأثر رجعي إلى عام 2003 عندما بدأ نظام معالجة المطالبات في تسجيل البيانات.
العودة إلى خصم أدوية ميدي-كال
