معلومات طلب الإعفاء من ترخيص العيادة المعفاة من الترخيص
يُطلب من العيادات المستثناة من الترخيص تقديم طلباتها الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE
(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).
يجب تحميل خطاب مع طلبك في PAVE ينص على قسم قانون الصحة والسلامة الذي يصف حالة إعفاء شركتك من الترخيص؛ يجب أن تدرج جميع أرقام تسجيل المعدات وإثبات التسجيل لدى فرع الصحة الإشعاعية إن أمكن؛ يجب أن تدرج جميع الخدمات التشخيصية ورموز CPT التي تنوي إصدار فواتير لها؛ يجب أن تدرج أسماء الفنيين الذين يقدمون المكون التقني للخدمات (إن أمكن) وأسماء الأطباء الذين يقدمون المكون المهني للخدمات.
رسوم الطلب
شهادة التسجيل والتراخيص
قبل التقديم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من موقع فرع الصحة الإشعاعية
(RHB) ، وانقر على "البرامج" ، ثم "فرع الصحة الإشعاعية" وتأكد من استيفاء جميع متطلبات الاعتماد والتسجيل والتصريح حسب الاقتضاء لعيادتك. تحقق أيضًا من
المجلس الطبي في كاليفورنياللتأكدمن استيفاء جميع متطلبات الترخيص. إن أمكن، تحقق أيضًا من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا، فرع الخدمات الميدانية للمختبرات على الرقم (510) 620-3800 للتأكد من استيفاء جميع متطلبات الترخيص.
تسجيل جهاز التصوير الإشعاعي RHB و/أو شهادة جهاز التصوير الإشعاعي للثدي؛ تصريح (تصاريح) مشرف (تصاريح) تشغيل الأشعة في كاليفورنيا، وشهادة (شهادات) / رخصة (رخص) تقني (تقني) أشعة سينية و/أو شهادة (شهادات) تقني أشعة تصوير الثدي بالأشعة، حسب الاقتضاء؛ رخصة المواد المشعة الحالية الصادرة عن إدارة الصحة العامة، فرع الصحة الإشعاعية، حسب الاقتضاء؛ شهادة منشأة تصوير الثدي بالأشعة المعتمدة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية، حسب الاقتضاء؛ رخصة طبية سارية في كاليفورنيا للطبيب المشرف (الأطباء) المشرف (الأطباء). جميع الشهادات والتسجيلات الطبية الأخرى حسب الحاجة وفقاً لنوع المعدات المستخدمة.
رخصة القيادة أو بطاقة الهوية الصادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب، أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
التحقق من
رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة
مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
رخصة عمل محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تتم فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا كان ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة
رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
بيان اسم النشاط التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، إذا كنت تستخدم اسمًا تجاريًا وهميًا وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب تقديم طلب تسجيل شركة FBNS. ملاحظة: يجب أن يكون اسم النشاط التجاري وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FBNS متطابقين تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة
رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات واختيار الرابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، ثم اختر "مواقع المقاطعات على الويب."
شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA ) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة
مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.
ترخيص/تسجيل المختبر السريري الحكومي، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل،
إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه
النماذج. ملاحظة: يرجى ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وشهادة CLIA، وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية (أو الإعفاء) تمامًا.
اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة
بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
إذا كان نشاطك التجاري شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من
عقد التأسيس المودع من وزير ولاية كاليفورنيا (أو بيان شركة مساهمة محلية إذا كان مقر شركتك خارج كاليفورنيا)، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة
بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.
شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي لكل فرد مرخص له مدرج في حزمة الطلب. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم (أسماء) مقدم الخدمة، كما يظهر على ترخيص (تراخيص) المهني المرخص له (لهم) في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.
بوابة PAVE
انتقل إلى بوابة
PAVE.
تغيير حالة العيادة المعفاة من الترخيص إلى مركز صحي مؤهل فيدرالي (FQHC):
إذا كنت عيادة معفاة من الترخيص وغيرت حالتك إلى مركز صحي مؤهل فيدراليًا (FQHC)، فيجب عليك الإبلاغ عن تغيير الملكية و
تغيير العنوان باستخدام
طلب ورقي من Medi-Cal. يرجى تقديم النماذج التالية وجميع الوثائق المطلوبة:
