انتقل إلى المحتوى الرئيسي​​ 

معلومات طلب موفر المجموعة​​ 

يُعرَّف مزود المجموعة على أنه مزودان أو أكثر من مقدمي خدمات تقديم الخدمات الذين يمارسون أعمالهم معًا تحت رقم مزود مجموعة في نفس عنوان العمل. عند التقديم كمزود مجموعة، بالإضافة إلى طلب مزود المجموعة، يجب تقديم طلب مزود تقديم كامل لكل مزود فردي غير مسجل في Medi-Cal يقدم الخدمات للمجموعة.​​ 

يُطلب من مقدمي الخدمات الجماعية تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل (PAVE). إذا كنت تقدم طلبًا جماعيًا، يُرجى التأكد من تقديم طلبين على الأقل في PAVE من أجل تشكيل مجموعتك.​​    

الترخيص​​ 

قبل التقدم إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من متطلبات الترخيص على الموقع الإلكتروني لمجلس الترخيص الذي ينطبق على نوع مقدم الخدمة الخاص بك.​​ 

المستندات المطلوبة​​ 

بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة. ​​ 

1. تصريح الاسم الوهمي (FNP) إذا كان مطلوبًا من قبل مجلس الترخيص الخاص بك و/أو بيان الاسم التجاري الوهمي (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها النشاط التجاري، إذا كنت تستخدم اسمًا وهميًا. في حالة وجود شركة، فإن أي اسم تجاري وهمي غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب اسم شركة وهمية. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."​​ 

2. شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر في مكتبك. للمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبيةملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية تمامًا.​​ 

3. تصريح/تسجيل المختبر السريري، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل ، إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج.​​ 

ملاحظة: يجب أن يتطابق تمامًا اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية (أو الإعفاء).
​​ 

4. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الخدمة أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مجموعة مقدمي الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع هو توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة أو جهة حكومية أو منظمة غير ربحية. إذا كان مقدم الخدمة هو أحد هذه الأنواع الثلاثة من الكيانات وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم وثائق تحدد سلطة الشخص الموقع في إلزام الشركة أو المنظمة غير الربحية قانونًا أو تمثيل الكيان الحكومي.​​ 

5- التحقق منرقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN) ، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.​​ 

6. الرخصة التجارية المحلية، وشهادة الضريبة، والتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تجري فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا كان ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."​​ 

7. تصريح البائع الصادر من مجلس معادلة ولاية كاليفورنيا، إن وجد. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم العمل وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم العمل وعنوان العمل في تصريح البائع. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مجلس المعادلة أو الاتصال بهم على الرقم (916) 445-6362.​​  

8. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة، أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 000 100 ألف دولار لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 000 300 ألف دولار. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح، إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في جميع النماذج مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
​​ 

9. شهادة تأمين المسؤولية المهنية بمبلغ لا يقل عن 000 100 ألف دولار لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 000 300 ألف دولار. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مزود المجموعة كما يظهر في رخصة FNP أو FBNS، ورخصة المختبر السريري في كاليفورنيا، والتراخيص المهنية، مع الاسم الموجود في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية للمجموعة.​​ 

10. شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.​​ 

11. عقد الإيجار الموقّع، إذا لم تكن المباني التجارية مملوكة لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مجموعة المزود مطابقاً تماماً لاسم وعنوان المستأجر في عقد الإيجار.​​ 

12. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​ 

أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو​​ 

ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.​​ 

للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا  والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.​​ 

13. إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم الوظيفية، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم.​​ 

للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.​​ 

14. مسؤولية الخلف مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 

15. إذا كنت تقوم بالتسجيل كمجموعة مزودي خدمات قائمة على منشأة، يرجى التأكد من استيفاء متطلبات التسجيل المحددة الأخرى وتقديم جميع الوثائق الإضافية المطلوبة. "للحصول على مزيد من المعلومات، قم بزيارة Medi-Cal وانقر على رابط تسجيل مزود الخدمة" ثم "القوانين واللوائح ونشرات المزود."​​   

انتقل إلى​​  مهد​​                                                                                                          

تاريخ آخر تعديل: 3/29/2024 4:10 PM​​