معلومات طلب التقديم للأطباء المقيمين في المستشفيات​​ 

جدارة - أهلية​​ 

يُطلب من الأطباء العاملين في المستشفيات تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل).​​ 

الترخيص​​ 

قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من المجلس الطبي في كاليفورنيا للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص أو المجلس الطبي لتقويم العظام في كاليفورنيا للتأكد من استيفائك لجميع متطلبات الترخيص.​​ 

المستندات المطلوبة​​ 

بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.​​ 

1. الرخصة الطبية الحالية في كاليفورنيا أو رخصة طبيب وجراح تقويم العظام لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة. يُرجى تضمين تصريح التخدير و/أو تصريح التخدير الواعي و/أو شهادة إدارة مكافحة المخدرات، إن وجدت.​​ 

2. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا.​​             

3. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي).​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.​​ 

4. شهادة تعديل تحسين المختبر السريري (CLIA) (جميع الصفحات)، المناسبة لمستوى الاختبار الذي يتم إجراؤه، إذا تم تقديم خدمات المختبر. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية.​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية تمامًا.​​ 

5. ترخيص/تسجيل المختبر السريري الحكومي، أو التحقق من الإعفاء من الترخيص/التسجيل، إذا تم تقديم خدمات المختبر. اتصل بمكتب الخدمات الميدانية للمختبر على الرقم (510) 620-3800 لتحديد النماذج المحددة المطلوب منك تقديمها، ثم قم بتنزيل هذه النماذج.​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق تمامًا اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب وشهادة CLIA وترخيص/تسجيل المختبر السريري للولاية (أو الإعفاء).​​ 

6. تصريح الاسم الوهمي (FNP) الصادر عن المجلس الطبي في كاليفورنيا أو المجلس الطبي لتقويم العظام في كاليفورنيا، إذا كنت تستخدم اسمًا وهميًا لممارستك الطبية، كما هو محدد من قبل المجلس.​​ 

• ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم التجاري لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FNP تمامًا. للمزيد من المعلومات، قم بزيارة المجلس الطبي  وانقر على علامة التبويب "التراخيص" ، ثم رابط تصريح الاسم الوهمي" أو قم بزيارة المجلس الطبي لتقويم العظام وانقر على علامة التبويب "النماذج والمنشورات" ، ثم "تصريح الاسم الوهمي."​​ 

7. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​ 

• أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو​​ 

• ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.​​ 

• للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.​​ 

8. إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم شركتك أو تغيير اسمها أو حالتها، أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا  والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.​​ 

9. شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية.​​ 

• ملحوظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في الرخصة الطبية في كاليفورنيا، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.​​ 

10. المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.​​ 

بوابة تمهيد​​ 

انتقل إلى​​  مهد​​  البوابة.​​