معلومات طلب مرفق الفحص التشخيصي المستقل
وفقًا للباب 42، CFR، القسم 410.33, مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ودليل الرعاية الطبية للولاية، القسم 3490 إلى 3490.14, مقدمو خدمات مرافق الفحوصات التشخيصية المستقلة (IDTF) مؤهلون فقط للتسجيل في برنامج ميدي-كال كمقدمي خدمات "ميديكير كروس أوفر فقط" من أجل الحصول على تعويضات عن خدمات الجزء ب من برنامج ميديكير.
1. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN) إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
2. نسخة من خطاب الموافقة كمرفق مستقل للاختبارات التشخيصية (IDTF) من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS).
انتقل إلى مهد
