معلومات طلب استشارة إكلينيكية إكلينيكية محترف مرخص
يتعين على المستشارين الإكلينيكيين المحترفين المرخصين تقديم طلباتهم الفردية و/أو الجماعية و/أو طلبات التقديم و/أو الطلبات/التحديد/التحديد/التوصية (ORP) و/أو طلبات التحويل/التوصية (ORP) و/أو طلبات التحويل فقط عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل). إذا كنت تقدم طلبًا جماعيًا، يُرجى التأكد من تقديم طلبين على الأقل في PAVE من أجل تشكيل مجموعتك.
ملاحظة، لا يمكن للمستشارين الإكلينيكيين المحترفين المرخصين التسجيل كمقدمي خدمات ميدي-كال للمخدرات.
يرجى الرجوع إلى النشرة التي تحمل عنوان «متطلبات وإجراءات التسجيل في Medi-Cal للمستشارين السريريين المحترفين المرخصين» لمزيد من المعلومات.
الترخيص
قبل التقدم بطلب إلى Medi-Cal، تحقق أولاً من مجلس كاليفورنيا للعلوم السلوكية للتأكد من استيفاء جميع متطلبات الترخيص الموضحة على رابط "مقدمو الطلبات" والمتطلبات الواردة تحت "القوانين واللوائح".
المستندات المطلوبة
بعد ذلك، قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك. يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
-
رخصة مستشار إكلينيكي محترف مرخص من كاليفورنيا
-
رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة عن الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
-
التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
-
رخصة عمل محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تتم فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا كان ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
-
بيان اسم النشاط التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، إذا كنت تستخدم اسمًا تجاريًا وهميًا وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب تقديم طلب تسجيل شركة FBNS. ملاحظة: يجب أن يكون اسم النشاط التجاري وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FBNS متطابقين تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
- اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي: أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو ب) بالنسبة لشراكة محدودة، معلومات تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط آخر مناسب.
- إذا كانت شركتك شركة محترفة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس المودع من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء المديرين والمسؤولين وألقابهم، مع النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل منهم. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لأمين الولاية في كاليفورنيا والنقر على رابط "البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا" أو أي رابط آخر مناسب.
-
شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم وعنوان عمل المؤمن عليه وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
-
شهادة تأمين مسؤولية مهنية بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يظهر اسم مقدم الخدمة، كما يظهر في رخصة معالج الزواج والأسرة المرخص له في كاليفورنيا، في التحقق من تأمين المسؤولية المهنية.
-
شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
-
عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
-
المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
