معلومات طلب مقدم خدمة النقل الطبي ومقدم خدمة النقل في غير حالات الطوارئ​​ 

يُطلب من مزودي النقل الطبي (الطوارئ وغير الطوارئ) ومقدمي النقل غير الطبي تقديم طلباتهم عبر PAVE (طلب المزود والتحقق من التسجيل). يوجد هنا عرض تقديمي لـ PowerPoint لمساعدتك في بدء تطبيق تسجيل الموفر في نظام PAVE. كما يصف عملية مراجعة التطبيق. 
​​ 

قد يطلب مقدمو النقل المسجلون حاليًا في Medi-Cal كمزودي النقل الطبي غير الطارئ (NEMT) والذين يرغبون في تقديم خدمات النقل غير الطبي (NMT) أن يصبحوا مزودي NMT ويقدمون خدمات NMT، على النحو المحدد في أقسام W & I Code 14132 (ad) (2) (i) و 14132 (ad) (2) (ii). يجب على موفري NEMT الحاليين تقديم طلب تغيير تكميلي كامل لإضافة خدمات NMT إلى تسجيلهم الحالي باستخدام نظام PAVE عبر الإنترنت. يجب على مزودي NEMT الراغبين في استخدام مركبات NEMT التي تم الإبلاغ عنها بالفعل لتقديم خدمات NMT أيضًا إبلاغ الإدارة بذلك من خلال تقديم طلب تغيير تكميلي كامل باستخدام نظام PAVE عبر الإنترنت.​​ 

يمكن لمقدمي الخدمة المسجلين حاليًا إضافة مركبات جديدة للنقل الطرقي الوطني أو مركبات النقل الطرقي الوطني عن طريق تقديم طلب تغيير تكميلي كامل باستخدام نظام PAVE عبر الإنترنت.​​  يجب إرفاق نسخ من تسجيل المركبات التجارية لدى إدارة المركبات الآلية (DMV) وإثبات التأمين على المركبات التجارية.​​ 

رسوم الطلب​​  

المستندات المطلوبة​​ 

اجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، لتحميلها إلى PAVE عند إكمال طلب PAVE الخاص بك.
يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة:
​​ 

1. التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. للمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة مصلحة الضرائب الأمريكية والاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
   
   ​​ 
2. رخصة عمل محلية، وشهادة ضريبية، وتصريح لأي مدينة و/أو مقاطعة تتم فيها الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا كان ترخيص/ تصريح العمل غير مطلوب، يُرجى تقديم بيان مكتوب من المدينة/المقاطعة المحلية التي تتبعها يشير إلى أن عملك لا يتطلب أي ترخيص أو تصريح. للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب الترخيص التجاري في مدينتك و/أو زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب."
   
   ​​ 
3. بيان اسم النشاط التجاري الوهمي المسجل/المختوم (FBNS)، الصادر عن المقاطعة التي يقع فيها مكان العمل الرئيسي، إذا كنت تستخدم اسمًا تجاريًا وهميًا وكان اسم النشاط التجاري مختلفًا عن الاسم القانوني في طلبك. على سبيل المثال، في حالة الشركات، فإن أي اسم غير اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب تقديم طلب تسجيل شركة FBNS. ملاحظة: يجب أن يكون اسم النشاط التجاري وعنوان العمل لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب، وجميع تراخيص/ تصاريح العمل المحلية، و FBNS متطابقين تمامًا. لتحديد وكالة المقاطعة المعنية التي يتم فيها إيداع الأسماء التجارية الوهمية، يُرجى زيارة رابطة ولاية كاليفورنيا للمقاطعات والنقر على رابط "مقاطعات كاليفورنيا" ، واختيار "مواقع المقاطعات على الويب." 
   
   ​​ 
4. اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​ 
• بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو​​ 
• بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.​​ 
• للتحقق من أو تغيير اسم و/أو حالة شراكتك أو للحصول على مزيد من المعلومات، يُرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط "كاليفورنيا للبحث عن الأعمال التجارية" أو أي رابط آخر مناسب.
  
  ​​ 
5. إذا كان نشاطك التجاري عبارة عن شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من مواد التأسيس المقدمة من وزير الخارجية، وقائمة بأسماء وألقاب المديرين والمسؤولين، مع نسبة الملكية وحصة التحكم لكل منهما. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو تغييرها أو لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال الخاصة بوزير الخارجية في كاليفورنيا والنقر على رابط " California Business Search " أو أي رابط آخر مناسب.
   
   ​​ 
6. شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
   
   ​​ 
7. شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن عليه وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه في شهادة التأمين.
   
   ​​ 
8. عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
   
   ​​ 
9. المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة (DHCS 6217)، إن وجدت.
   
   ​​ 
10. معلومات الإسعاف، إن وجدت
    نسخة من شهادة (شهادات) CHP 301 الحالية
    نسخة من شهادة (شهادات) خدمات الطوارئ الطبية المحلية
    نسخة من رخصة (رخص) سيارة (سيارات) الإسعاف التابعة لشرطة CHP
    معلومات سائق (سائقي) سيارة الإسعاف
    نسخة من شهادة (شهادات) سائق (سائقي) سيارات الإسعاف
    نسخة من رخصة (رخص) سائق (سائقي) سيارات الإسعاف
    
    ​​ 
11. معلومات الطائرة، إن وجدت
    نسخة من شهادة (شهادات) إدارة الطيران الفيدرالية
    نسخة من شهادة (شهادات) نظام الإدارة البيئية
    بيان على ورق الشركة الذي يحمل ترويسة الشركة بمكان/مكان تعليق الطائرة
    معلومات الطيار (الطيارين)
    نسخة من رخصة (رخص) الطيار (رخص) إدارة الطيران الفيدرالية
    نسخة من رخصة (رخص) القيادة
    
    ​​ 
12. شاحنة القمامة و/أو شاحنة الكراسي المتحركة​​  المعلومات​​ 
    نسخة من تسجيل DMV للمركبات التجارية
    نسخة من إثبات تأمين المركبات التجارية
    نسخة من شهادة فحص أنظمة سلامة المركبات (VSSI) (إن وجدت)
    نسخة من تصريح المركبات الخاصة (إن وجد)
    
    ​​ 
13. سائق شاحنة نقل القمامة و/أو الكراسي المتحركة​​  المعلومات​​ 
    نسخة من نسخة مطبوعة من سجل قيادة السيارات
    نسخة من شهادة الإسعافات الأولية
    نسخة من شهادة الإنعاش القلبي الرئوي
    نسخة من اختبار المخدرات القياسي قبل التوظيف (قائمة بالمخدرات التي تم اختبارها)
    نسخة من النتائج المعملية لاختبار الكحول
    نسخة من رخصة القيادة في كاليفورنيا
    صورة من MCSA 5875 و MCSA 5876 لكل سائق
    نسخة من تصريح السائق الخاص (إن وجد)
    
    ​​ 
14. رخصة القيادة أو بطاقة هوية صادرة من الولاية (صادرة داخل الولايات المتحدة الأمريكية الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) لمقدم الطلب أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه سلطة إلزام مقدم الطلب أو مقدم الخدمة قانونيًا. يجب أن يكون التوقيع توقيع مقدم الخدمة، ما لم يكن مقدم الخدمة شركة. إذا كان مقدم الخدمة شركة وكان الطلب سيوقع عليه شخص آخر غير مقدم الخدمة، فيرجى تقديم نسخة من قسم من اللوائح الداخلية للشركة الذي يحدد سلطة الشخص الموقع على الطلب في إلزام الشركة قانونًا.
    
    ​​