معلومات استمارة طلب مزود الصيدلية​​ 

رخصة صيدلي في كاليفورنيا للصيدلي المسؤول وتصريح من مجلس الصيدلة/العيادات في ولاية كاليفورنيا، يتضمن اسم (أسماء) الصيدلي (الصيدليين) المسؤولين. حسب الاقتضاء، شهادة تسجيل المواد الخاضعة للرقابة الصادرة عن إدارة مكافحة المخدرات (DEA) ورخصة مكتب الأثاث المنزلي والعزل الحراري.
​​ 

رخصة القيادة أو بطاقة الهوية الصادرة عن الولاية ( الصادرة في الولايات المتحدة الخمسين أو مقاطعة كولومبيا) الخاصة بالمزود أو الشخص الموقع على الطلب الذي لديه الصلاحية القانونية لإلزام مقدم الطلب أو المزود. يجب أن تكون التوقيعات موقعة من قبل المزود، ما لم يكن المزود شركة. إذا كان المزود شركة وتوقيع الطلب سيتم من قبل شخص آخر غير المزود، يرجى تقديم نسخة من قسم لائحة الشركة التي تحدد صلاحية الشخص الموقع في إلزام الشركة قانونًا.
​​ 

التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، في حالة عدم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، عن طريق تقديم مستند صادر عن مصلحة الضرائب الداخلية (IRS) ساري المفعول. الوثائق المقبولة الوحيدة تشمل خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS)، ونموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) (الإقرار الضريبي الفيدرالي الفصلي لصاحب العمل)، ونموذج 8109-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) (قسيمة الإيداع)، أو نموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS) (فقط إشعار التأكيد الرسمي لتخصيص رقم تعريف صاحب العمل الأجنبي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي ( ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو المزود الوارد في الطلب تمامًا مع الاسم الوارد في المستند الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS)؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/المزود مالكًا أو مسؤولًا في الكيان المذكور في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية (IRS). لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة موقع IRS أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933.
​​ 

رخصة تجارية محلية، شهادة ضريبية، وتصريح لأ ي مدينة و/أو مقاطعة يتم فيها ممارسة الأنشطة التجارية. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل الخاصين بالطالب أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم العمل وعنوان العمل الواردين في جميع التراخيص والتصاريح المحلية. إذا لم تكن هناك حاجة إلى رخصة/تصريح تجاري، يرجى تقديم بيان خطي من بلدية/محافظة إقامتك يفيد بأن نشاطك التجاري لا يتطلب أي رخصة أو تصريح. لمزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بمكتب تراخيص الأعمال في مدينتك و/أو زيارة موقع رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا. حدد رابط " "" (مقاطعات كاليفورنيا) "" " (مواقع الويب الخاصة بالمقاطعات)، ثم حدد " "" (مقاطعة مونتيسوري)."
​​ 

بيان اسم تجاري وهمي مسجل/مختوم (FBNS)، صادر عن المقاطعة التي يقع فيها المقر الرئيسي للأعمال، في حالة استخدام اسم تجاري وهمي وكون اسم الأعمال مختلفًا عن الاسم القانوني الوارد في طلبك. على سبيل المثال، في حالة شركة، فإن أي اسم بخلاف اسم الشركة المسجل لدى وزير الخارجية يتطلب FBNS. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوانها التجاري المذكوران في الطلب، وجميع التراخيص/التصاريح التجارية المحلية، ورقم FBNS تمامًا. لتحديد الوكالة الحكومية المختصة في المقاطعة التي يتم فيها تسجيل الأسماء التجارية الوهمية، يرجى زيارة موقع رابطة مقاطعات ولاية كاليفورنيا و "California’s Counties" link، "California’s Counties" link، ثم تحديد "County Web Sites."
​​ 

رخصة البائع الصادرة عن مجلس المساواة في ولاية كاليفورنيا. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم الشركة وعنوانها التجاري المذكوران في الطلب مع اسم الشركة وعنوانها التجاري المذكوران في ترخيص البائع. لمزيد من المعلومات، يرجى زيارة موقع مجلس المساواة أو الاتصال بهم على الرقم (916) 445-6362. ملاحظة: "صيدلية مغلقة" لا تبيع سوى الأدوية الموصوفة طبياً للمرافق السكنية أو مرافق الرعاية الطويلة الأمد ولا تحتاج إلى ترخيص بيع.
​​ 

اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:​​  

إذا كانت شركتك شركة مساهمة، يمكن تجنب تأخير المعالجة بإرفاق نسخة منعقد التأسيسالمودعلدى وزارة الخارجية في ولاية كولورادو ( ")" وبيان المعلومات الخاص بالشركات المساهمة المحلية ( "Statement of Information for a Domestic Stock Corporation)" الصادر عن وزير الخارجية، مع ذكر النسبة المئوية لملكية وحصة كل مدير ومسؤول. للتحقق من اسم و/أو حالة شركتك أو لتغييرهما أو للحصول على مزيد من المعلومات، يرجى زيارة بوابة الأعمال التجارية لولاية كاليفورنيا التابعة لوزير الخارجية والضغط على رابط " "" (تسجيل الشركات) أو رابط "California Business Search" (البحث عن الأعمال التجارية في كاليفورنيا)" أو أي رابط آخر
​​ 

شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين مقر العمل) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو إما دليل على التامين الذاتي، أو شهادة تأمين أو إقرار صادر عن شركة التأمين يتضمن اسم شركة التأمين واسم وعنوان عمل المؤمن عليه وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم والعنوان التجاري، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، للمقدم أو المزود في جميع النماذج تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
​​ 

شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين مقر العمل) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبحد أدنى إجمالي سنوي قدره 300,000 دولار أمريكي. التحقق المقبول هو إما دليل على التامين الذاتي، أو شهادة تأمين أو إقرار صادر عن شركة التأمين يتضمن اسم شركة التأمين واسم وعنوان عمل المؤمن عليه وتواريخ سريان التأمين وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم والعنوان التجاري، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، للمتقدم أو المزود في الطلب تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار.
​​ 

تشترط قوانين ولاية كاليفورنيا الحصول على شهادة تأمين تعويض العمال إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. التحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو إقرار صادر عن شركة التأمين يتضمن اسم شركة التأمين واسم وعنوان عمل المؤمن عليه وتواريخ السريان. إذا لم يكن التأمين على تعويضات العمال مطلوبًا، فيجب تقديم توضيح. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل الخاصين بمقدم الطلب أو المزود تمامًا مع اسم وعنوان المؤمن عليه الواردين في شهادة التأمين.  
​​ 

اتفاقية إيجار موقعة، إذا لم تكن أماكن العمل مملوكة من قبل مقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم وعنوان العمل الخاصين بمقدم الطلب أو المزود تمامًا مع اسم وعنوان المستأجر الواردين في عقد الإيجار.
​​ 

مسؤولية الخلف مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والتضامنية ( DHCS 6217)، إن أمكن.   ​​