برامج الصحة القبلية
يُطلب من مقدمي الخدمات الصحية القبلية المؤهلة اتحاديًا (FQHC) ومقدمي الخدمات الصحية الهندية بموجب مذكرة اتفاق (IHS/MOA) تقديم طلباتهم عبر PAVE(طلب مقدم الخدمة والتحقق من صحة التسجيل). برامج الصحة القبلية التي هي عيادات رعاية أولية موجودة في كاليفورنيا معفاة من الترخيص وفقًا لقانون الصحة والسلامة في كاليفورنيا، القسمان 1206 (ج) (1) و1206 (ج) (2). يجب على برامج الصحة القبلية الذين يرغبون في التسجيل كمقدم خدمة Medi-Cal والذين يؤكدون الإعفاء من الترخيص إكمال عملية تقديم طلب PAVE كما هو موضح أدناه. يجب أن تؤكد البرامج الصحية القبلية أن الخدمات الصحية الهندية أو المنشأة القبلية 638 تختار المشاركة بموجب مذكرة الاتفاق للخدمات الصحية الهندية (IHS/MOA) أو أن المنشأة القبلية 638 تختار المشاركة كمركز صحي مؤهل فيدرالي قبلي (FQHC). إذا لم يكن برنامج الصحة القبلية معفيًا من الترخيص، فيجب أن يحصل على ترخيص من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا (CDPH) وتقديم طلب "اختيار المشاركة" IHS/MOA وطلب مركز الصحة القبلية FQHC(DHCS 7108) إلى إدارة الصحة القبلية. رسوم الطلب
ملاحظة: قد تُعفى البرامج الصحية القبلية أيضًا من رسوم الطلب إذا قدمت خطابًا من مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية يفيد بأن موقع العيادة مسجل في برنامج Medicare.
المستندات المطلوبة
قم بجمع المستندات المطلوبة المدرجة أدناه، حسب الاقتضاء، من أجل تحميلها في PAVE أثناء إكمال طلب PAVE الخاص بك.
يرجى التأكد من أن المستندات التي تم تحميلها مقروءة.
- التحقق من رقم تعريف صاحب العمل الفيدرالي (FEIN) أو رقم تعريف دافع الضرائب الفردي (ITIN)، إذا لم يتم استخدام رقم الضمان الاجتماعي، من خلال تقديم مستند حديث صادر عن دائرة الإيرادات الداخلية (IRS). تتضمن المستندات الوحيدة المقبولة خطاب 147-C الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج 941 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (الإقرار الضريبي الفيدرالي ربع السنوي لصاحب العمل)، أو النموذج 8109-C (قسيمة الإيداع) الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية، أو النموذج SS-4 الصادر عن مصلحة الضرائب الأمريكية (فقط إخطار التأكيد الرسمي لتعيين رقم التعريف الضريبي الفيدرالي/رقم التعريف الضريبي الدولي). ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم القانوني لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب تمامًا مع الاسم الموجود في المستند الذي أنشأته مصلحة الضرائب الأمريكية؛ ويجب أن يكون مقدم الطلب/مقدم الخدمة مالكًا أو مسؤولاً في الكيان المدرج في مستند مصلحة الضرائب الأمريكية. لمزيد من المعلومات، يرجى مراجعة مصلحة الضرائب الأمريكية أو الاتصال بهم على الرقم (800) 829-4933-800.
- اتفاقية شراكة منفذة بالكامل، إذا كان عملك عبارة عن شراكة. يمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال الإشارة إلى ما إذا كان الكيان شراكة عامة أو شراكة محدودة وتقديم ما يلي أيضًا:
-
أ) بالنسبة لشراكة عامة، قائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم؛ أو
ب) بالنسبة للشراكة المحدودة، المعلومات التي تحدد الشريك العام، وقائمة بجميع الشركاء مع النسبة المئوية للملكية أو حصة السيطرة لكل منهم.
- إذا كانت شركتك شركة، فيمكن تجنب التأخير في المعالجة من خلال إرفاق نسخة من مواد التأسيس المودعة وبيان المعلومات "لشركة مساهمة محلية" من وزير الخارجية، مع إدراج النسبة المئوية للملكية وحصة السيطرة لكل مدير وموظف.
- إذا كان نشاطك التجاري شركة ذات مسؤولية محدودة (LLC)، يمكن تجنب التأخير في المعالجة عن طريق إرفاق نسخة من عقد التأسيس من وزير الخارجية، مع قائمة بالأعضاء ونسبة الملكية وحصة السيطرة المدرجة لكل منهم.
- شهادة تأمين المسؤولية التجارية (تأمين المسؤولية التجارية أو العامة أو الشاملة أو تأمين المسؤولية الشاملة أو تأمين مباني المكاتب) بمبلغ لا يقل عن 100,000 دولار أمريكي لكل مطالبة وبمبلغ إجمالي سنوي لا يقل عن 300,000 دولار أمريكي، كما هو مطلوب بموجب القانون. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إعلان صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التغطية وحدود التغطية. ملاحظة: يجب أن يتطابق الاسم وعنوان العمل، بما في ذلك رقم الجناح إن وجد، لمقدم الطلب أو مقدم الخدمة في الطلب مع اسم المؤمن له وعنوانه في شهادة التأمين أو ورقة الإقرار. ملاحظة: يجوز للبرامج الصحية القبلية تقديم خطاب تغطية يشير إلى الاعتماد على التغطية الفيدرالية لمطالبات الأضرار أو التغطية الشاملة بدلاً من متطلبات تأمين المسؤولية التجارية الأخرى المذكورة أعلاه.
- شهادة تأمين تعويضات العمال مطلوبة بموجب قانون كاليفورنيا، إذا كان لدى شركتك موظف واحد أو أكثر. والتحقق المقبول هو إما دليل على التأمين الذاتي، أو شهادة تأمين أو ورقة إقرار صادرة عن شركة التأمين تحتوي على اسم شركة التأمين واسم المؤمن له وعنوان عمله وتواريخ سريان التأمين. في حالة عدم وجود تأمين تعويض العمال، يجب تقديم تفسير لذلك. ملاحظة: يجب أن يكون اسم وعنوان عمل مقدم الطلب أو مقدم الخدمة مطابقًا تمامًا لاسم المؤمن عليه وعنوانه في شهادة التأمين.
- عقد إيجار موقّع، إذا لم يكن مقر العمل مملوكاً لمقدم الطلب أو المزود. ملاحظة: يجب أن يتطابق اسم مقدم الطلب أو مقدم الخدمة وعنوان عمله تماماً مع اسم المستأجر وعنوانه في عقد الإيجار.
- المسؤولية اللاحقة مع اتفاقية المسؤولية المشتركة والمتعددة(DHCS 6217)، إن وجدت.
- مذكرة اتفاق "انتخب للمشاركة" للخدمات الصحية الهندية (IHS/MOA) وطلب المركز الصحي المؤهل فيدراليًا القبلي(DHCS 7108).
بوابة تمهيد
