توفر سياسة مدونة قواعد السلوك الخاصة بالانتقال إلى برنامج إدارة المحتوى لعام 2024 إرشادات لجهات الاتصال متعددة الأطراف السابقة والمستقبلة، سواء كانت جهات الاتصال متعددة الأطراف الرئيسية أو المتعاقدين من الباطن، بشأن التزاماتها لضمان مدونة قواعد السلوك للأعضاء المطلوب منهم تغيير جهات الاتصال متعددة الأطراف في 1، 2024 يناير.
تختلف وسائل الحماية في عملية الانتقال إلى برنامج حماية MCP لعام 2024. قم بزيارة استمرارية الرعاية | انتقال خطة الرعاية المُدارة | DHCS للحصول على تفاصيل إضافية حول انتقال خطة الرعاية المُ دارة لعام 2024 وكيف يختلف الأمر.
ستجد أدناه الأسئلة الأكثر شيوعًا لأعضاء الرعاية المُدارة الجديدة من Medi-Cal. في الأسئلة المتداولة، سيشار إلى خطة الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal باسم "الخطة."
1. إذا لم يتعاقد مقدم الرعاية الصحية للعضو مع أي من خطط (خطط) الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal (الخطط) المتوفرة في مقاطعة العضو، كيف يمكن للعضو الاستمرار في زيارة هذا المزود؟
الإجابة 1 أ: إذا كان العضو يراجع أحد مقدمي الخدمات المالية قبل أن يُطلب منه التسجيل في الخطة، فقد يتمكن العضو من الاستمرار في مراجعة مقدم الخدمة المالية لمدة تصل إلى 12 شهرًا مع بقائه مسجلاً في الخطة. فترة الـ 12 شهرًا هذه هي "فترة اتفاقية التعاون". لمواصلة الرعاية مع أحد مقدمي خدمات الرعاية الصحية، يجب على العضو أن:
- اتصل بالخطة الجديدة.
- إخبار الخطة برغبتهم في الاستمرار في تلقي الرعاية الصحية من مزود الخدمة الصحية المجانية
- أخبر الخطة باسم مزود الخدمة المالية.
يجوز للعضو أن يستمر في زيارة مقدم الخدمة المالية عندما تقرر الخطة أن العضو قد زار مقدم الخدمة هذا خلال الاثني عشر شهرًا الماضية، وأن مقدم الخدمة لا يعاني من مشكلات في جودة الرعاية تجعله غير مؤهل للمشاركة في شبكة الخطة، وأن مقدم الخدمة والخطة يتفقان على مبلغ الدفع. في غضون 30 يومًا من تاريخ تلقي الخطة طلب العضو، أو قبل ذلك إذا كانت الحالة الطبية للعضو تتطلب عناية فورية، يجب على الخطة أن تخبر العضو ما إذا كان بإمكانه مواصلة العلاج مع مقدم الخدمة الميدانية أو إذا كان سيتم تعيينه إلى مقدم خدمة في شبكة مقدمي الخدمة في الخطة. إذا كان مقدم الخدمة الميدانية على استعداد للاستمرار في رؤية العضو، لكن الخطة رفضت ذلك، أو إذا فشلت الخطة في الاستجابة لطلب العضو في الوقت المناسب، فيجوز للعضو تقديم تظلم إلى الخطة.
الإجابة 1ب: تطلب الولاية الآن من الخطط الصحية للرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal (الخطط) تقديم بعض خدمات الرعاية الصحية (مثل الرعاية طويلة الأجل) التي كانت حتى وقت قريب متاحة فقط من خلال مقدمي خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal. يجوز للأعضاء الذين كانوا يتلقون خدمة الرعاية الصحية هذه أن يطلبوا الاستمرار في تلقي الخدمة من مقدمي خدمات الرعاية الصحية الأولية وفقًا لنفس المتطلبات المذكورة في الإجابة 1 أ.
للحصول على مزيد من المعلومات حول سياسات مدونة قواعد السلوك للفئات السكانية الموضحة في الإجابات 1 أ و1 ب، يرجى الاطلاع على خطاب جميع الخطط رقم 23-022: استمرارية الرعاية للمستفيدين من ميدي-كال الذين التحقوا حديثًا بالرعاية المدارة من ميدي-كال مقابل رسوم مقابل الخدمة، في أو بعد يناير 1 ، 2023.
الإجابة 1 ج: قد يتمكن الأعضاء أيضًا من الاستمرار في رؤية مقدم الخدمة الخاص بهم إذا توقف مقدم الخدمة الخاص بهم عن المشاركة في شبكة مقدمي الخدمة في الخطة. بالإضافة إلى المتطلبات المنصوص عليها في هذه الأسئلة الشائعة عن مدونة قواعد السلوك، والتي تستند فقط إلى سياسة هيئة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، فإن المتطلبات الإضافية المتعلقة بمدونة قواعد السلوك منصوص عليها في قانون نوكس كين، قانون الصحة والسلامة H&S القسم 1373.96، وتتطلب معظم الخطط الصحية في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط Medi-Cal - بناء على طلب العضو، توفير استكمال الخدمات المغطاة من قبل مقدم خطة صحية منتهية أو غير مشارك. H&S القسم 1373.96 تتطلب هذه الخطط الصحية استكمال الخدمات للحالات الصحية التالية: الحالات الصحية الحادة والمزمنة الخطيرة والحمل والمرض العضال ورعاية الأطفال حديثي الولادة منذ الولادة وحتى عمر 36 شهرًا والعمليات الجراحية أو الإجراءات الأخرى التي تم التصريح بها مسبقًا كجزء من مسار علاجي موثق. يجب أن تسمح معظم الخطط بإكمال هذه الخدمات في أطر زمنية معينة خاصة بكل حالة ومحددة بموجب القسم 1373.96 من H&S. بموجب القسم 1373.96 من H&S، لا يحتاج الأعضاء إلى الانتقال من نظام FFS إلى الرعاية المدارة من Medi-Cal للتأهل لاستكمال الخدمات إذا كانت لديهم حالة صحية مؤهلة. يجب على الأعضاء الاتصال بالخطة الخاصة بهم للحصول على مزيد من المعلومات حول استكمال الخدمات كما هو مطلوب بموجب قانون نوكس كين.
2. ما هي أنواع مقدمي الرعاية الصحية الذين يمكن للعضو أن يستمر في رؤيتهم خارج شبكة مقدمي الرعاية الصحية لخطة الرعاية الصحية المُدارة Medi Cal (الخطة)؟
يجوز للعضو أن يطلب من الخطة السماح له بالاستمرار في زيارة مزود خدمة FFS غير موجود في شبكة مزودي الخدمة في الخطة. يجوز للعضو الاستمرار في مراجعة مزود الخدمة الميداني لمدة 12 شهرًا:
- إذا كان للعضو علاقة حالية مع مزود الخدمة المالية,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- إذا كان مزود الخدمة سيقبل الأسعار المتعاقد عليها مع الخطة أو أسعار نظام التأمين الصحي الميداني و
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا.
إذا تم استيفاء هذه المتطلبات، يجب أن تسمح الخطة للعضو بالاستمرار في زيارة مقدمي الخدمة من الأطباء؛ والجراحين؛ والأخصائيين؛ والمعالجين الفيزيائيين؛ والمعالجين المهنيين؛ والمعالجين التنفسيين؛ ومقدمي العلاج الصحي السلوكي؛ ومعالجي النطق؛ ومقدمي المعدات الطبية المعمرة; مقدمو الرعاية طويلة الأجل (LTC) التي تشمل مرافق التمريض الماهرة (SNF)، ومرافق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD)، ومرافق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-H)، ومرافق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-N)، والرعاية تحت الحادة (للبالغين والأطفال). لا يُطلب من الخطة السماح للعضو بالاستمرار في تلقي الخدمات من مقدمي خدمات الأشعة؛ والمختبر؛ ومراكز غسيل الكلى؛ والنقل والخدمات الإضافية الأخرى وخدمات Medi-Cal المقتطعة (خدمات Medi-Cal التي لا توفرها الخطة)؛ أو الخدمات التي لا تغطيها Medi-Cal.
3. هل يمكن لأي عضو في خطة الرعاية الصحية المدارة (الخطة) في خطة الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal الاستمرار في زيارة مقدم رعاية صحية موجود ليس جزءًا من شبكة الخطة؟
ينطبق خيار الاستمرار في زيارة مزود رعاية خارج الشبكة من خلال مدونة قواعد السلوك على العضو الذي كان يراجع في السابق (خلال الاثني عشر شهرًا الماضية) أحد مزودي خدمات الرعاية الصحية الشاملة من Medi-Cal، وهو الآن مطالب بالتسجيل في إحدى الخطط. ينطبق CoC CoC أيضًا على فئات محددة من أعضاء Medi-Cal. قد يتلقى الأعضاء الذين كانوا يتلقون خدمات الصحة النفسية المتخصصة ويصبحون مؤهلين لتلقي خدمات الصحة النفسية غير المتخصصة مدونة مع الأطباء النفسيين و/أو مقدمي خدمات الصحة النفسية المسموح لهم من خلال خطة ولاية كاليفورنيا الطبية لتقديم خدمات الصحة النفسية غير المتخصصة للمرضى الخارجيين. تنطبق CoC CoC أيضًا على الأعضاء الذين ينتقلون إلزاميًا من خطة Covered California إلى خطة، والأعضاء الذين ينتقلون إلزاميًا من Medi-Cal FFS للتسجيل في خطة MCP في أو بعد يناير 1، 2023. لمزيد من المعلومات حول سياسة الانتقال إلى خطة الرعاية المُدارة لعام 2024 الخاصة بميدي كاليفورنيا المدارة يرجى زيارة استمرارية الرعاية | الانتقال إلى خطة الرعاية المُدارة | DHCS.
لا تنطبق مدونة قواعد السلوك على العضو الذي كان مشتركًا في خطة لمدة 12 شهرًا أو أكثر أو على العضو الذي أصبح مؤهلاً للتو للحصول على Medi Cal ويجب عليه التسجيل في خطة. يجب على هؤلاء الأعضاء عمومًا زيارة مقدمي الخدمة الذين هم جزء من شبكة مقدمي الخدمة في الخطة.
ومع ذلك، قد يتمكن الأعضاء أيضًا من الاستمرار في رؤية مزود الخدمة الخاص بهم إذا توقف مزود الخدمة الخاص بهم عن المشاركة في شبكة مزودي الخطة. بالإضافة إلى المتطلبات المنصوص عليها في هذه الأسئلة الشائعة بشأن مدونة قواعد السلوك، والتي تستند فقط إلى سياسة هيئة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، فإن المتطلبات الإضافية المتعلقة بمدونة قواعد السلوك منصوص عليها في قانون نوكس كين، H&S القسم 1373.96، وتتطلب معظم الخطط الصحية في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط ميدي-كال - بناء على طلب العضو، توفير استكمال الخدمات المغطاة من قبل مقدم خطة صحية منتهية أو غير مشارك. يتطلب القسم H&S 133.96 من هذه الخطط الصحية استكمال الخدمات للحالات الصحية التالية: الحالات الصحية الحادة والمزمنة الخطيرة والحمل وما بعد الولادة والمرض العضال ورعاية الأطفال حديثي الولادة منذ الولادة وحتى عمر 36 شهرًا والعمليات الجراحية أو غيرها من الإجراءات التي تم التصريح بها مسبقًا كجزء من دورة علاجية موثقة. يجب أن تسمح معظم الخطط باستكمال هذه الخدمات في أطر زمنية معينة خاصة بكل حالة صحية ومحددة بموجب القسم 1373.96 من H&S. بموجب القسم 1373.96 من H&S، لا يحتاج الأعضاء إلى الانتقال من نظام FFS إلى الرعاية المدارة من Medi-Cal للتأهل لاستكمال الخدمات إذا كانت لديهم حالة صحية مؤهلة. يجب على الأعضاء الاتصال بخطة التأمين الخاصة بهم للحصول على مزيد من المعلومات حول استكمال الخدمات كما هو مطلوب بموجب قانون نوكس كين.
4. إذا تغير العضو من خطة (خطة) الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal إلى خطة أخرى أو فقد أهليته ثم استعاد أهليته لاحقًا، فهل يحصل العضو على فترة 12 شهرًا أخرى لرؤية مقدم خدمة Medi-Cal خارج الشبكة (FFS)؟
يحصل العضو على 12 شهرًا فقط من تاريخ تسجيله الأولي في الخطة. ومع ذلك، إذا قام العضو بتغيير الخطط خلال أول 12 شهرًا من التسجيل الأولي أو فقد أهلية الرعاية المدارة من Medi-Cal ثم استعاد الأهلية لاحقًا، يحق للعضو الحصول على 12 شهرًا جديدة. إذا قام العضو بتغيير الخطط أو فقد أهليته للرعاية المُدارة من Medi-Cal ثم استعاد أهليته للرعاية المُدارة من Medi-Cal مرة ثانية أو أكثر، فإن فترة ال 12 شهرًا لا تبدأ من جديد ولا يحق للعضو الحصول على 12 شهرًا جديدة من مدونة السلوك.
5. متى ستُخطر خطة الرعاية الصحية المُدارة (الخطة) التابعة لخطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal العضو ما إذا كان بإمكانه الاستمرار في زيارة مقدم الرعاية الصحية الحالي الذي يقدم له خدمات Medi-Cal مقابل رسوم مقابل الخدمة أم لا؟
يجب على الخطة معالجة كل طلب وتقديم إشعار لكل عضو في موعد لا يتجاوز 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام الخطة للطلب، أو قبل ذلك إذا كانت الحالة الطبية للعضو تتطلب عناية فورية أكثر.
6. هل يمكن لمزود الرعاية الصحية التابع للعضو في خطة الرعاية الصحية المدارة (الخطة) أن يحيل العضو إلى مزود آخر خارج الشبكة؟
لا. لا يجوز لمزود الخدمات المالية خارج الشبكة أن يحيل العضو إلى مزود آخر خارج الشبكة دون إذن مسبق من الخطة. يجب أن يعمل مقدم الخدمة من خارج الشبكة، المعتمد من قبل الخطة، خلال فترة مدونة قواعد السلوك، مع الخطة وشبكة مقدمي الخدمة المتعاقدين معها. إذا لم يكن لدى الخطة نوع الأخصائي في شبكتها الذي يحتاجه العضو، فيجب على الخطة عندئذٍ أن تزود العضو بإحالة إلى أخصائي ضروري طبيًا خارج شبكة مزودي الخطة.
7. ماذا لو كان مزود الرعاية الصحية Medi-Cal الخاص بالعضو لن يعمل أو لا يمكنه العمل مع خطة الرعاية الصحية المدارة (الخطة)؟
إذا لم يقبل مزود الخدمة الميدانية العمل مع الخطة أو لم يتمكن من العمل معها، فستقوم الخطة بتحويل العضو إلى مزود خدمة يكون جزءًا من شبكة مزودي الخدمة في الخطة.
8. ماذا يحدث إذا كان لدى العضو تصريح علاج ساري المفعول؟
إذا كان لدى العضو إذن علاج مسبق نشط لخدمة ما، فإنه يظل ساريًا بعد تسجيل العضو في الخطة لمدة 90 يومًا. ستقوم الخطة بالترتيب للخدمات بموجب إذن العلاج المسبق النشط مع مزود خدمة موجود في شبكة الخطة، أو إذا لم يكن هناك مزود خدمة في شبكة الخطة لتقديم الخدمة، مع مزود خدمة من خارج الشبكة إذا توصلت الخطة ومزود الخدمة من خارج الشبكة إلى اتفاق. بعد مرور 90 يومًا، يظل تصريح العلاج النشط ساري المفعول طوال مدة التصريح بالعلاج أو حتى تقدم الخطة تصريحًا جديدًا إذا كان ضروريًا من الناحية الطبية، أيهما أقصر.
9. هل يمكن للعضو الاحتفاظ بمعداته الطبية المعمرة ومستلزماته الطبية؟
نعم. يمكن للأعضاء الاحتفاظ باستئجار الأجهزة الطبية المزودة بأجهزة طبية ومستلزمات طبية من مزود الخدمة الحالي لمدة 90 يومًا على الأقل بعد تسجيلهم في الخطة. إذا لم يكن مقدم الخدمة الحالي ضمن شبكة مقدمي الخدمة في الخطة، بعد 90 يومًا، يجوز للخطة تحويل العضو إلى مقدم خدمة موجود في شبكة الخطة وترتيب تسليم أجهزة طبية جديدة متعددة الأغراض ومستلزمات طبية جديدة للعضو إذا كان ذلك ضروريًا من الناحية الطبية. اتصل بالخطة الخاصة بك للحصول على المساعدة في هذه الخدمات.
10. هل "فترة استمرارية الرعاية" (حتى 12 شهراً من تاريخ تسجيل العضو) لها أي تأثير على العملية الحالية لطلبات الإعفاء الطبي؟
ستزود هيئة خدمات الرعاية الصحية في DHCS خطط الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal بقائمة (تقرير بيانات انتقال الإعفاء) بالأعضاء الذين تم رفض طلبات تخفيض أسعار الصرف السوقية الخاصة بهم. يُطلب من الخطط اعتبار طلب الإعفاء من التسجيل في الخطة الذي يتم رفضه سريريًا طلبًا من شركة CoC لإكمال دورة علاجية مع مقدم خدمة FFS موجود.
وبخلاف ذلك، تُلزم متطلبات مدونة قواعد السلوك الخطط بتوفير إمكانية الوصول إلى بعض مقدمي الخدمات من خارج الشبكة للأعضاء الذين يُطلب منهم الانتقال من نظام الخدمات المالية إلى خطة. ولضمان الانتقال السلس إلى الخطة، يجوز للعضو الاستمرار في مراجعة مقدم خدمات الرعاية الصحية المجانية لمدة 12 شهرًا:
- إذا كان للعضو علاقة حالية مع مزود الخدمة المالية,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- إذا كان مزود الخدمة سيقبل الأسعار المتعاقد عليها مع الخطة أو أسعار نظام التأمين الصحي الميداني و
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا
لا تلغي متطلبات فترة مدونة قواعد السلوك للخطط حقوق الأعضاء المؤهلين في تقديم طلب تخفيض سعر الصرف النقدي أو طلب إلغاء القيد في أي وقت. عملية إعادة التأهيل الطبي الحالية (22، قانون لوائح كاليفورنيا، القسم 53887) واستكمال متطلبات الخدمات المشمولة (H&S القسم 1373.96) تظل سارية لجميع الأعضاء المطلوب منهم التسجيل في الخطط.
ويرد المزيد من المعلومات حول تقارير المراجعة الشهرية للإ عفاءات الطبية في رسالة جميع الخطط (APL) 17-007، استمرارية الرعاية للمسجلين الجدد الذين تم نقلهم إلى الرعاية المُدارة بعد طلب الإعفاء الطبي وتنفيذ تقارير المراجعة الشهرية للإعفاء الطبي (PDF)
11. هل خطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal (الخطة) ملزمة بالموافقة على طلب العضو لمواصلة الرعاية مع مقدم الرعاية الصحية الحالي الخاص به من خلال خطة Medi-Cal للرسوم مقابل الخدمة (FFS)؟
يجب على كل خطة أن توافق على جميع الطلبات المقدمة من عضو مسجل إلزاميًا للحصول على مدونة قواعد السلوك طالما
- أن تكون الخطة قد أكدت، بناءً على بيانات الخدمة التي تتلقاها بانتظام من DHCS، أن مقدم خدمات الرعاية الصحية الأولية للعضو قد قدم خدمات للعضو في أي وقت خلال الاثني عشر شهرًا الماضية من تاريخ تسجيل العضو في الخطة؛ أو أن تكون الخطة قد تحققت من العلاقة القائمة من خلال وسائل أخرى,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- إذا كان مزود الخدمة سيقبل الأسعار المتعاقد عليها في الخطة أو أسعار نظام الخدمة الميدانية, و
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا
بالإضافة إلى ذلك، يجب أن تلتزم الخطط بمتطلبات القسم 1373.96 من H&S، والذي يحدد الظروف المحددة التي يجب أن توفر فيها الخطط للأعضاء إمكانية الوصول إلى مقدمي الخدمات خارج الشبكة بناءً على طلب العضو وإذا كان العضو يعاني من إحدى الحالات الصحية المدرجة في القسم 1373.96 من H&S.
12. ماذا تعني "مشكلة جودة الرعاية"؟
في ظل هذه الظروف، تعني مشكلة جودة الرعاية أنه يمكن لخطط الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal (الخطة) توثيق مخاوفها بشأن جودة الرعاية التي يقدمها مقدم الخدمة إلى الحد الذي يجعل مقدم الخدمة غير مؤهل لتقديم الخدمات لأي من أعضاء الخطة.
13. ما هو الوقت المتاح للعضو لتقديم تظلم إذا رفضت الخطة الصحية للرعاية الصحية المدارة من قبل ميدي-كال (الخطة) طلب فترة استمرارية الرعاية (حتى 12 شهراً من تاريخ التسجيل) مع مقدم الرعاية الصحية الحالي الذي يقدم خدمات الرعاية الصحية مقابل رسوم مقابل الخدمة (FFS)؟
يجوز للعضو المسجل إلزاميًا تقديم تظلم إلى الخطة في أي وقت. يجب على الخطة حل كل تظلم وتقديم إشعار كتابي للعضو بأسرع ما تتطلبه الحالة الصحية للعضو، وفي موعد لا يتجاوز 30 يومًا تقويميًا من تاريخ استلام خطة التأمين الطبي متعددة الأطراف إشعارًا بالتظلم، أو ما لا يزيد عن 72 ساعة في حالة التظلم المعجل.
14. ماذا لو كان العضو الذي طُلب منه التسجيل في خطة الرعاية الصحية المدارة من ميدي-كال (الخطة) يعاني من حالة طبية أو صحية خطيرة أو حادة أو مستمرة تتطلب علاجًا أو مراقبة عاجلة قبل أن تحدد الخطة ما إذا كان العضو قد يواصل العلاج مع مقدم خدمات الرعاية الصحية مقابل رسوم مقابل الخدمة (FFS) أو أثناء عملية التظلم؟
إذا كان لدى العضو احتياجات طبية طارئة، فيجب عليه الاتصال بمقدم الرعاية الأولية للخطة وخطة الرعاية الصحية الخاصة به. بموجب قانون الولاية والقانون الفيدرالي، يتعين على الخطة التأكد من حصول العضو على جميع الخدمات الضرورية طبياً التي تغطيها Medi-Cal. سيساعد مزود الرعاية الأولية في الخطة العضو في الحصول على جميع الخدمات والأدوية الضرورية الطبية العاجلة. ترد المتطلبات الإضافية المتعلقة بـ CoC في قانون نوكس كين، H&S القسم 1373.96 وتتطلب معظم الخطط الصحية في كاليفورنيا - بما في ذلك خطط Medi-Cal - بناء على طلب العضو، توفير استكمال الخدمات المغطاة من قبل مقدم خطة صحية منتهية أو غير مشارك.
15. ماذا لو رغب العضو في الاستمرار في تلقي خدمات الرعاية الصحية من مقدم خدمات الرعاية الصحية من مقدم خدمات الرعاية الصحية من Medi-Cal (FFS) الذي ليس جزءًا من شبكة مقدمي خدمات خطة الرعاية الصحية المدارة من Medi-Cal لأكثر من 12 شهرًا المسموح بها؟
يجوز لكل خطة أن تختار العمل مع مقدم الخدمة خارج الشبكة للعضو بعد فترة الـ 12 شهرًا من مدّة مدونة السلوك، ولكن لا يُطلب منها القيام بذلك.
16. هل سيُسمح للعضو المسجل إلزاميًا بالاحتفاظ بموعد محدد مع أحد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بنظام ميدي كال للرسوم مقابل الخدمة بعد تسجيله في خطة الرعاية الصحية المدارة (الخطة)؟
يُطلب من الخطط السماح للأعضاء المسجلين حديثًا بالاحتفاظ بالمواعيد المجدولة مع مقدمي خدمات التأمين الصحي الميداني خلال "فترة مدونة قواعد السلوك" (حتى 12 شهرًا من تاريخ التسجيل):
- إذا كان الموعد مع أحد مقدمي الخدمات المالية الذي زاره العضو خلال الاثني عشر شهرًا الماضية، كما تحققت الخطة من خلال بيانات استخدام الخدمات المالية أو إذا تحققت الخطة من العلاقة القائمة من خلال وسائل أخرى,
- إذا لم يكن لدى الخطة مشاكل في جودة الرعاية مع هذا المزود,
- إذا كان مزود الخدمة سيقبل الأسعار المتعاقد عليها مع الخطة أو أسعار نظام التأمين الصحي الميداني و
- مقدم الخدمة هو مقدم خدمة معتمد من خطة ولاية كاليفورنيا.
إذا كان الموعد مع مزود لم يسبق للعضو أن رآه من قبل، ولكن بسبب حالة طبية خطيرة من الضروري طبيًا أن يحتفظ بالموعد، فيجب على الخطة أن تسمح للعضو بالاحتفاظ بالموعد كما هو مطلوب "لإكمال الخدمات المغطاة" بموجب القسم 1373.96 من H&S. إذا لم يكن التعيين مرتبطًا بحالة طبية خطيرة (كما هو محدد في H&S القسم 1373.96), ولكنها ضرورية من الناحية الطبية، يجب على الخطة أن ترتب للعضو إما أن يحافظ على الموعد أو أن يحدد موعدًا مع أحد مزودي الخطة.
17. هل تنطبق الإجابات المذكورة أعلاه على أعضاء Medi-Cal الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأجل في مرفق تمريض متمرس (SNF)؟ أم أن هناك سياسات مختلفة تنطبق على هؤلاء الأعضاء؟
اعتبارًا من 1 يناير 2023 وحتى 30 يونيو 2023، سيحصل الأعضاء المقيمون في مؤسسة رعاية وطنية والانتقال من نظام الرعاية الصحية الأولية إلى خطة على 12 شهرًا من مدّة الإقامة في مؤسسة رعاية وطنية. لا يتعين على هؤلاء الأعضاء أن يطلبوا الحصول على موافقة مجلس الإدارة للاستمرار في الإقامة في مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية. يُسمح للأعضاء بالبقاء في نفس مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية بموجب اتفاقية التعاون فقط في حالة انطباق كل ما يلي
- المنشأة معتمدة ومرخصة من إدارة الصحة العامة في كاليفورنيا;
- المنشأة مسجلة كمقدم خدمة في Medi-Cal;
- موافقة مؤسسة الرعاية الصحية الوطنية والخطة على معدلات الدفع التي تفي بالمتطلبات القانونية للولاية؛ و
- تفي المنشأة بالمعايير المهنية المعمول بها في برنامج الرعاية الطبية متعددة التخصصات ولا تعاني من أي مشاكل في جودة الرعاية.
بعد انقضاء فترة الـ 12 شهرًا الأولى من مدّة مدونة السلوك الأولية، يجوز للأعضاء طلب 12 شهرًا إضافيًا من مدونة السلوك، باتباع العملية التي حددتها APL 23-022.
لا يتلقى العضو المسجل حديثًا في الخطة والمقيم في مؤسسة رعاية وطنية بعد 30 يونيو 2023 ، لا يتلقى الموافقة التلقائية على التعاون التلقائي ويجب عليه بدلاً من ذلك الاتصال بخطته لطلب الموافقة التلقائية على التعاون.
18. هل تنطبق الإجابات الواردة أعلاه على أعضاء ميدي-كال الذين يتلقون خدمات الرعاية طويلة الأجل في مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD)، أو مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-DD-H)، أو مرفق الرعاية المتوسطة للمعاقين نمائياً (ICF/DD-N) (المشار إليها باسم ICF/DD-N) (المشار إليها باسم ICF/DD-N) في المنزل؟ أم أن هناك سياسات مختلفة تنطبق على هؤلاء الأعضاء؟
اعتبارًا من 1 يناير 2024، ، سيحصل الأعضاء المقيمون في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية ذوي الإعاقة والمنتقلون من نظام الرعاية الصحية الأولية إلى خطة على 12 شهرًا من الإقامة في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية ذوي الإعاقة. لا يتعين على هؤلاء الأعضاء أن يطلبوا الإقامة في دار الرعاية المركزة/دار رعاية الطفولة المبكرة/دار رعاية المسنين. لا يُسمح للأعضاء بالبقاء في نفس دار الرعاية المتكاملة/دار الرعاية المتكاملة/دار الرعاية المتكاملة في إطار مدونة قواعد السلوك إلا إذا انطبق كل ما يلي
