انتقل إلى المحتوى الرئيسي​​ 

نماذج الويب الخاصة بدفع أقساط التأمين الصحي​​ 

نشكرك على زيارة صفحة نماذج برنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP) عبر الإنترنت.  لبدء تطبيق HIPP الخاص بك، يرجى إكمال نموذج طلب HIPP وجميع النماذج المدرجة أدناه.  ومع ذلك، فإن استمارة تعيين الممثل اختيارية وليست مطلوبة لتحديد الأهلية.​​    

 

لغات أخرى - نموذج طلب HIPP DHCS 6172​​ 
تاريخ آخر تعديل: 1/27/2026 4:06 PM​​