سجل بيانات المدفوع له (STD 204)
يجوز لقسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد الأموال (TPLRD) معالجة طلب الدفع لسداد المدفوعات الزائدة والمدفوعات الموجهة بشكل خاطئ والمدفوعات المكررة التي تقوم بها شركات التأمين الصحي ومقدمو الخدمات وأعضاء Medi-Cal والمحامون. تشمل المدفوعات الأخرى برنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP) وبرنامج دفع أقساط التأمين الصحي (HIPP).
لقد تغيرت عملية الدفع في TPLRD. تشترط قوانين الولاية والقوانين الفيدرالية على حد سواء تحديد جميع المدفوعات التي يمكن الإبلاغ عنها والإبلاغ عنها في نموذج سجل بيانات المدفوع له (STD 204). ويشمل ذلك أي دائرة حكومية تشارك في معاملة تؤدي إلى دفع مدفوعات لأي فرد أو كيان ليس كيانًا حكوميًا.
السلطة القانونية:
اعتبارًا من يناير 1 ، 2012، ستطلب TPLRD اعتبارًا من يناير ، من جميع المدفوعات لأي فرد أو كيان ليس كيانًا حكوميًا ملء نموذج STD 204. يجب استيفاء هذا النموذج من قبل المدفوع له وسيتم الاحتفاظ به في ملف سري من قبل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) قبل طلب استرداد الأموال أو الدفع.
النموذج متاح للتنزيل باستخدام هذا الرابط: STD 204. يُرجى قراءة التعليمات الواردة في الصفحة الثانية من STD 204 بعناية قبل ملء الاستمارة. إذا لم يتم إكمال الطلب STD 204 على النحو الصحيح كما هو موضح في التعليمات وتقديمه إلى مركز خدمات الصحة والخدمات الطبية، فإن طلب استرداد الأموال أو الدفع سيكون عرضة للرفض. إذا تغير اسم المدفوع له و/أو عنوانه، يجب على المدفوع له تقديم طلب STD 204 جديد بالمعلومات الحالية.
يمكن للمستفيد الذي يطلب الدفع أن يتصل بممثل برنامج TPLRD الخاص به للحصول على تعليمات حول إرسال نسخة إلكترونية من STD 204 المكتملة. يجب إرسال النسخة الأصلية الموقعةمن استمارة الطلب 204 المعبأة بالبريد إلى أحد العناوين التالية أدناه، أو حسب تعليمات ممثل البرنامج.
العنوان البريدي لـ TPLRD
إدارة خدمات الرعاية الصحية
قسم مسؤولية الطرف الثالث واسترداد الأموال، MS 4720
ص. صندوق 997425
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7425
