التراخيص والمطالبات الطبية​​ 

عملية التفويض​​ 

يجب تقديم جميع طلبات خدمات CCS التشخيصية والعلاجية باستخدام نموذج طلب ترخيص الخدمة (SAR) باستثناء خدمات تقويم الأسنان وطب الأسنان (جميع التراخيص اللازمة ستكون من مسؤولية Medi-Cal Dental).​​  نشط فقط​​  مقدمو خدمات Medi-Cal​​  قد تحصل على ترخيص لتقديم خدمات برنامج CCS.​​  قد يتم ترخيص الخدمات لفترات زمنية متفاوتة خلال فترة أهلية عميل CCS.​​ 

بعض النصائح المفيدة عند إرسال SAR:​​ 

• يجب على مقدمي الخدمة طلب خدمات CCS باستخدام نموذج SAR.
  ملحوظة: يجب على مقدمي الخدمة التحقق من أهلية CCS قبل إرسال تقرير SAR.​​ 
• يتعين على مقدمي الخدمة تقديم المستندات التي تثبت الضرورة الطبية في وقت تقديم تقرير SAR.​​  أرسل نموذج SAR المكتمل مع الوثائق الداعمة إلى مقاطعة CCS أو المكتب الإقليمي المناسب عبر الفاكس أو البريد​​ .​​  تشمل أمثلة الوثائق الداعمة المطلوبة الوصفات الطبية وتقارير زيارة العيادة وتقارير تقييم العلاج الطبيعي وما إلى ذلك. سيتم تأجيل تقرير SAR بدون الوثائق الداعمة إلى المزود للحصول على معلومات إضافية.​​ 
• تتم مراجعة كل SAR يتم تقديمه إلى CCS للضرورة الطبية.​​ 
• إذا تمت الموافقة على SAR، فسيتم إرسال نسخة من خطاب التفويض إلى مقدم الخدمة والأسرة عبر الفاكس أو البريد.​​ 
• إذا تم رفض SAR، فسيتم إرسال نسخة من إشعار الإجراء (NOA) أو خطاب الرفض مع سبب رفض الخدمة إلى العميل أو ولي الأمر أو الوصي القانوني مع نسخة مجاملة إلى المزود عبر البريد.​​  
• إذا كان تقرير SAR غير مكتمل ويفتقر إلى الوثائق الداعمة لإثبات الضرورة الطبية، فسوف تطلب CCS من مقدم الخدمة تقديم معلومات إضافية. لن يكون هناك أي إجراء آخر بشأن SAR حتى تتلقى CCS المعلومات المطلوبة.​​  

كيفية تجنب رفض خدمات CCS​​ 

يتطلب برنامج CCS تصريحًا مسبقًا للخدمات. وهذا يعني أنه يجب تقديم طلب ترخيص الخدمة (SAR) إلى مكتب ولاية CCS للموافقة على جميع خدمات التشخيص والعلاج، باستثناء حالات الطوارئ. يجب تقديم طلب التفويض لخدمات الطوارئ إلى CCS قبل نهاية يوم العمل التالي لتاريخ الخدمة.​​ 

معالجة المطالبات​​ 

يجب تقديم المطالبات الخاصة بالخدمات التي تم ترخيصها من قبل CCS مباشرة إلى Gainwell Technologies ما لم يكن العميل مقيمًا في مقاطعات نابا، أو سان ماتيو، أو سانتا باربارا، أو سان لويس أوبيسبو، أو سولانو، أو مارين، أو يولو. تتم خدمة العملاء المقيمين في هذه المقاطعات من خلال النظام الصحي المنظم للمقاطعة (COHS) الذي تعاقدت معه الإدارة لخدمة هذه المقاطعات باعتباره الوسيط المالي لبرنامج Medi-Cal.​​  

• إرسال المطالبات الخاصة بالخدمات التي تمت الموافقة عليها أو التصريح بها من قبل CCS. قد يتم رفض المطالبات المتعلقة بالخدمات دون موافقة CCS أو الحصول على إذن مسبق.​​ 
• إرسال المطالبات المتعلقة بالخدمات المقدمة إلى العميل الذي تم تأكيد أهليته للحصول على مزايا CCS. سيتم رفض المطالبات المتعلقة بالخدمات المقدمة للعملاء الذين ليسوا من مستخدمي CCS أو لم يعودوا مؤهلين للحصول على مزايا CCS.​​ 
• قم بإرسال المطالبات إلى Xerox أو COHS في الوقت المناسب.​​ 
• أرسل المطالبات الخاصة بالخدمات المقدمة للعملاء الذين لديهم تغطية تأمين صحي أخرى مع شرح المزايا (EOB) المرفق بالمطالبات.​​ 
• إرسال جميع المطالبات المتعلقة بالخدمات المقدمة للعملاء في المقاطعات التالية:​​ 
• Napa​​ أو سولانو أو مارين أو يولو:​​ 
  خطة الشراكة الصحية في كاليفورنيا​​ 
  ص صندوق​​  1368​​ 
  سويسون​​ ، كاليفورنيا 94585​​ 
• سان ماتيو:
  جميع مطالبات CCS وHF مباشرة إلى EDS
  جميع مطالبات MEDI-CAL المقدمة إلى SAN MATEO COUNTY CCS
  ​​ خدمات الأطفال في كاليفورنيا​​ 
  2000 ألاميدا دي لاس بولجاس​​        
  جناح 230​​ 
  سان ماتيو، كاليفورنيا 94403​​ 
• سان لويس أوبيسبو وسانتا باربرا​​ :​​ 
  صحة سينكال​​ 
  ص صندوق​​  948​​ 
  جوليتا، كاليفورنيا 93116-0948​​ 
• بالنسبة لمقاطعات شمال كاليفورنيا كايزر بيرماننتي: مارين ونابا وسان ماتيو وسانتا كروز وسولانو وسونوما ويولو:​​ 
  
  مركز معالجة المطالبات المستمرة​​ 
  ص.ب 12923​​ 
  أوكلاند، كاليفورنيا 94604​​ 
  
• بالنسبة للمطالبات المرسلة بالبريد المعتمد فقط لشمال كاليفورنيا Kaiser Permanente: Marin وNapa وSan Mateo وSanta Cruz وSolano وSonoma وYolo:​​ 

  مؤسسة كايزر للخطة الصحية، وشركة​​  

  إدارة المطالبات الوطنية​​  

  1800 شارع هاريسون، الدور 12​​ 

  أوكلاند، كاليفورنيا 9461​​ 
  
• بالنسبة لمقاطعات جنوب كاليفورنيا الدائمة: برتقالي​​ 
  قسم إدارة المطالبات في شركة Kaiser Permanente​​  
  ص.ب 7004​​  
  داوني، كاليفورنيا 90242-7004​​ 
  

أسئلة الفواتير​​ 

إذا كانت لديك أسئلة حول الفواتير، يُرجى الاتصال ب Medi-Cal على الرقم (916) 636-1980 (خارج كاليفورنيا، يُرجى الاتصال بالرقم (800) 541-5555). يمكنك أيضًا زيارة موقع Medi-Cal الإلكتروني للاطلاع على إجراءات الفوترة والتحديثات.​​