نموذج التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100
-
التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 (pdf). يرجى تقديم نموذج واحد بنتائج مجمعة لكل منطقة تعليمية .
يرجى ملاحظة: يمكن إرسال هذا النموذج عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى برنامج المحافظة على السمع (HCP). يرجى اتباع التعليمات المذكورة أدناه. - ملاحظة: يرجى تنزيل النموذج قبل ملئه. في حالة تعبئتها عبر الإنترنت، قد يكون التنقل / التحديد "Tab" التصفح / التحديد غير مرتب.
يرجى الملاحظة
يُطلب من جميع المناطق التعليمية تقديم نموذج التقرير السنوي لاختبار السمع PM 100 بغض النظر عما إذا كان قد تم طلب التنازل عن الصف العاشر و/أو الحادي عشر.
تُستحق استمارات PM 100 بحلول 30 يونيو من كل عام.
يُرجى تضمين رمز CDC الخاص بمدرستك في PM 100.
يُرجى استخدام نموذج HCP PM 100 الخاص بولاية كاليفورنيا (pdf) الذي تم توفيره فقط. -
برنامج Adobe Acrobat Reader مطلوب لإكمال النموذج. يتوفر أحدث إصدار من برنامج Acrobat Reader مجانًا للتنزيل من موقع Adobe على الويب (وليس من موقع DHCS).
حفظ و/أو إرسال النموذج الخاص بك بالبريد الإلكتروني
إذا كنت تخطط لحفظ النموذج و/أو إرساله بالبريد الإلكتروني، يُرجى اتباع التعليمات التالية
-
مطلوب Adobe Acrobat لحفظ نماذج HCP PDF.
إذا لم يكن لديك برنامج Adobe Acrobat Reader، فإن أحدث إصدار من برنامج Acrobat Reader متاح مجاناً للتحميل من موقع Adobe (وليس من موقع DHCS). -
احفظ نموذج PM 100 (pdf) على جهاز الكمبيوتر الخاص بك.
-
اختبر النموذج للتأكد من أن بياناتك يتم حفظها على PM 100 الذي قمت بحفظه على جهاز الكمبيوتر الخاص بك بواسطة:
-
كتابة اسم منطقتك في النموذج
-
أغلق النموذج واحفظ التغييرات
-
أعد فتح النموذج للتأكد من حفظ بياناتك و/أو تغييراتك
-
استمر في إدخال بياناتك في النموذج.
- أغلق النموذج واحفظ التغييرات.
-
افتح النموذج الخاص بك للتأكد من حفظ بياناتك
-
يمكنك إرسال النموذج الخاص بك عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد إلى HCP. يرجى الرجوع إلى التعليمات البريدية أدناه.
-
من فضلك استخدم فقط نموذج PM 100 (pdf) الذي تم توفيره من قِبل HCP.
التعليمات البريدية
يرجى ملاحظة: يمكن فقط إرسال نماذج PM 100 و/أو PM 359 عبر البريد الإلكتروني أو الفاكس أو البريد. تتطلب جميع النماذج الأخرى توقيعًا أصليًا و/أو تحتوي على معلومات سرية ويجب إرسالها بالبريد إلى HCP على العنوان المذكور أدناه.
فاكس: نموذج PM 100 و/أو نموذج PM 359 فقط: (916) 440-5316
البريد جميع النماذج:
برنامج الحفاظ على السمع
الخدمات الطبية للأطفال
Department of Health Care Services
ب. و. صندوق 997413، MS 8102
سكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7413
