متطلبات طلب مقدم خدمات التمريض الفردي (INP)
- طلب مزود خدمة ميدي-كال، DHCS 6204 (التوثيق غير مطلوب)
- بيان إفصاح ميدي-كال، DHCS 6207 (التوثيق غير مطلوب)
- اتفاقية مزود خدمة ميدي-كال، DHCS 6208 (التوثيق غير مطلوب)
- إثبات معرّف المزود الوطني (NPI): سجل NPPES NPI التأكيد
- نسخة مطبوعة ترخيص إدارة شؤون المستهلك (DCA)
- بطاقة هوية سارية المفعول صادرة من الدولة أو رخصة قيادة سارية المفعول
- شهادة دعم الحياة الأساسية (BLS) سارية المفعول
- تغطية تأمين المسؤولية المهنية (سوء الممارسة المهنية)
السيرة الذاتية. وصف التدريب والخبرة في تقديم الرعاية التمريضية للمرضى.
للمتقدمين من ممرضات LVN فقط: اذكر اسم الممرض المقيم الذي سيقدم الإشراف المستمر، بالإضافة إلى رقم ترخيص الممرض المقيم.
بالنسبة للمتقدمين من الممرضات المقيمات فقط: قم بتضمين توزيع ساعات العمل لكل وظيفة مدرجة من السنوات الخمس الأخيرة، على سبيل المثال، 40 ساعة أسبوعيًا × 52 أسبوعًا في السنة = إجمالي عدد ساعات العمل في السنة.
أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:
Department of Health Care Services
قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة
وحدة تسجيل مقدمي الخدمات
1501 جادة الكابيتول، MS 4502
ب. و. صندوق 997437
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437
يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة
لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين
إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم c جميع (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 