متطلبات طلب وكالة الرعاية الشخصية (PCA)
- رسوم الطلب : شيك مصرفي بمبلغ 750.00 دولار مستحق الدفع لإدارة خدمات الرعاية الصحية
- طلب مزود خدمة ميدي-كال، DHCS 6204 (يجب أن تكون موثقة)
- بيان إفصاح ميدي-كال، DHCS 6207 (يجب أن تكون موثقة)
- اتفاقية مزود خدمة ميدي-كال، DHCS 6208 (يجب أن تكون موثقة)
- البريد الإلكتروني للنشاط التجاري المرتبط بمركز التعليم والتدريب والتأهيل المجتمعي/صندوق إعادة التأهيل المهني
- إثبات معرّف المزود الوطني (NPI): سجل NPPES NPI التأكيد
- إثبات رقم تعريف دافع الضرائب الفيدرالي (TIN): خطاب مصلحة الضرائب الأمريكية SS-4، أو نموذج مصلحة الضرائب الأمريكية 941، أو النموذج 8109-C، أو الخطاب 147-C
- الرخصة التجارية أو خطاب الإعفاء من المدينة
- ترخيص مؤسسة الرعاية المنزلية (HCO) الصادر عن إدارة الخدمات الاجتماعية
- بطاقة هوية أو رخصة قيادة صادرة من الولاية أو رخصة قيادة سارية المفعول (تضمين نسخ لجميع الأفراد المدرجين في استمارات Medi-Cal)
- ممارسة الأعمال التجارية باسم (DBA) أو بيان الاسم التجاري الوهمي (مطلوب فقط إذا كانت الشركة تعمل تحت اسم مختلف عن اسم الشركة الحالي)
- تأمين المسؤولية العامة
- تأمين تعويض العمال
- سند الضمان أو خطاب الإعفاء
- وزير الخارجية التأكيد
- عقد التأسيس أو عقد التأسيس أو عقد التأسيس
أرسل حزمة الطلب كاملة إلى:
Department of Health Care Services
قسم النظم المتكاملة للرعاية المتكاملة
وحدة تسجيل مقدمي الخدمات
1501 جادة الكابيتول، MS 4502
ب. و. صندوق 997437
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7437
يرجى ملاحظة ما يلي: إرسال الحزمة إلى وحدة تسجيل مقدمي الخدمة
لا ترسل أي مستندات إلى قسم تسجيل المزودين
إذا كانت لديك أسئلة بخصوص متطلبات التقديم c جميع (916) 552-9105، الخيار 5، ثم الخيار 2. يمكن إرسال الاستفسارات عبر البريد الإلكتروني إلى WaiveProEnroll@dhcs.ca.gov. 