الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية
أحد الفروع الأربعة داخل إدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS)، قسم الاستحقاقات (BD) هو فرع الأبحاث السريرية & فرع السياسة الطبية، وهو مسؤول عن البحث والتطوير والتنفيذ والإشراف على سياسات التغطية الطبية وسداد تكاليف معظم خدمات الرعاية الصحية التي تقدمها ميدي-كال.
ملخص
عندما تتخذ شركة BDD قرارات بشأن التغطية الطبية وسياسة السداد لميدي-كال، يقوم الاستشاريون السريريون في شركة BD - بالشراكة مع الاستشاريين السريريين الآخرين في جميع أنحاء DHCS - بإجراء تحليل مستقل والنظر في عدد لا يحصى من العوامل، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر: قرارات التغطية من دافعي الخدمات الطبية الآخرين، بما في ذلك برامج Medicaid الحكومية الأخرى؛ وتحديدات التغطية لبرنامج ميديكير الفيدرالي، والتأمين التجاري، وما إلى ذلك.التوجيهات الصادرة عن هيئات الرقابة/السياسات الفيدرالية مثل إدارة الغذاء والدواء الفيدرالية، وما إلى ذلك؛ وإرشادات الممارسة السريرية القائمة على الأدلة والمعترف بها على المستوى الوطني وبيانات الإجماع؛ والأدبيات التي استعرضها الأقران والدراسات/التجارب السريرية العشوائية والمضبوطة. في نهاية المطاف، يجب على الاستشاريين السريريين في BD التأكد من أن كل جهاز و/أو اختبار/إجراء و/أو خدمة و/أو رمز فوترة مضاف كمزية في إطار برنامج ميدي-كال يفي بمتطلبات "الضرورة الطبية" المناسبة ومعايير العتبة الأخرى للتغطية في إطار برنامج ميديكيد الفيدرالي.
عملاً بالقسم 14059.5 من قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات في كاليفورنيا: (أ) بالنسبة للأفراد الذين يبلغون من العمر 21 عامًا أو أكثر، تكون الخدمة "ضرورية طبيًا" أو ضرورة طبية "" عندما تكون معقولة وضرورية لحماية الحياة، أو للوقاية من مرض خطير أو إعاقة كبيرة، أو لتخفيف الألم الشديد. (ب) (1) بالنسبة للأفراد الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا، تكون الخدمة "ضرورية طبيًا" أو ضرورة طبية "" إذا كانت الخدمة تفي بالمعايير المنصوص عليها في القسم 1396 د (ص) (5) من الباب 42 من قانون الولايات المتحدة. كما هو محدد في سياسة Medi-Cal، تُعد خدمات الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT) ضرورية طبيًا أو ضرورة طبية إذا كانت تصحح أو تخفف من العيوب والأمراض الجسدية والعقلية والحالات المرضية التي يتم اكتشافها من خلال الفحص.
عملية طلب الإعانة من ميدي-كال
أنشأت شركة بي دي دي طلب مزايا ميدي-كال (MBR) (DHCS 8712)، والذي يجب أن تملأه أي أطراف خارجية (مثل مقدمي الخدمات والمصنعين والمحامين، إلخ) الذين يطلبون من شركة بي دي دي النظر في إضافة جهاز أو اختبار/إجراء أو خدمة و/أو رمز فوترة معين كميزة من مزايا ميدي-كال. لن تتمكن شركة BD من قبول سجلات MBR لسياسات أو برامج التغطية خارج المناطق المحددة لدينا. إذا تلقت إدارة تطوير الأعمال تقريراً من إدارة الخدمات الطبية لهذا الغرض، فستقوم إدارة تطوير الأعمال بإعادة توجيه التقرير إلى فريق خدمات الصحة والسلامة المهنية المناسب للمتابعة.
عند تقديم نموذج الإبلاغ عن MBR، يجب على الطرف الخارجي معالجة البنود من رقم 1 إلى 9 بشكل كامل كما هو موضح في النموذج، وكذلك التأكد من تقديم أي وثائق أو معلومات داعمة مطلوبة. يُرجى ملاحظة أنه يجب تقديم الوثائق أو المعلومات الداعمة إما كرابط تشعبي و/أو إرفاقها كملف منفصل وإرسالها مع نموذج تقرير MBR عبر البريد الإلكتروني إلى BD. يُرجى ملاحظة أن عدم تقديم أو إكمال نموذج نموذج الطلب مع أي وثائق أو معلومات داعمة ضرورية قد يؤدي إلى إعادة نموذج الطلب وعدم تقييم الطلب.
واعتمادًا على طبيعة طلب التغطية، قد يحتاج قسم مراجعة الطلبات إلى التشاور مع أقسام أخرى في إدارة خدمات الرعاية الصحية في دبي، مما قد يزيد من الوقت اللازم لاستكمال مراجعتنا؛ ومع ذلك، يستغرق قسم مراجعة الطلبات في المتوسط شهرًا واحدًا (1) تقريبًا لاستكمال تحليله الشامل للمعلومات المقدمة في تقرير الرصد والإبلاغ وإجراء بحثه المستقل قبل الرد عبر البريد الإلكتروني.
تعليمات التقديم:
- يجب تقديم تقارير الرصد والإبلاغ المكتملة وأي مستندات أو معلومات داعمة إلى قسم تطوير الأعمال إلكترونيًا عبر البريد الإلكتروني على dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- يُرجى ملاحظة أن سجل MBR وأي وثائق داعمة مقدمة تخضع للإفصاح بموجب قانون تنظيم موارد المؤسسة (انظر القسم 6250 وما يليه من قانون الحكومة).
- ونتيجة لذلك، توصي شركة BD بعدم تقديم مقدمي الطلبات أي معلومات سرية أو مسجلة الملكية.
- للمزيد من المعلومات حول قانون السجلات العامة، يُرجى الاطلاع على الموقع الإلكترونيلقانون السجلات العامة التابع لدائرة الخدمات الصحية في دبي.
موارد
معلومات الاتصال
للاتصال بفرع الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية التابع لدائرة الصحة والخدمات الصحية/قسم الأبحاث السريرية ، يرجى الاتصال بنا على الرقم (916) 345-8134 أو مراسلتنا عبر البريد الإلكتروني على dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. يمكنك أيضاً مراسلتنا على العنوان التالي:
إدارة خدمات الرعاية الصحية -قسمالاستحقاقات
عناية: قسم الأبحاث السريرية & فرع السياسات الطبية
MS 4601
ب. و. صندوق 997417
ساكرامنتو، كاليفورنيا 95899-7417
الملاحظات
- يُرجى ملاحظة أن BD ليست مسؤولة في المقام الأول عن وضع سياسة التغطية لمزايا وخدمات تنظيم الأسرة (باستثناء خدمات الإجهاض)، وخدمات الصحة النفسية المتخصصة (SMH) واضطراب تعاطي المخدرات (SUD)/خدمات نظام التسليم المنظم للمخدرات (DMC-ODS) المقدمة من خلال نظام تقديم خدمات الصحة السلوكية في المقاطعة، والأدوية للمرضى الخارجيين، بما في ذلك الأدوية التي يديرها الطبيب (PADs)، وعوامل الدم، وقياس النظر، والتغذية المعوية، والنظارات/التركيبات الطبية، أو اللوازم الطبية. بالإضافة إلى ذلك، لا تشرف إدارة الرعاية الصحية على سياسة التغطية للبرامج المتخصصة التالية: برنامج كاليفورنيا لخدمات الأطفال (CCS)، أو برنامج تنظيم الأسرة والوصول والرعاية والعلاج (FPACT)، أو برنامج علاج سرطان الثدي وعنق الرحم (BCCTP)، أو برنامج الأشخاص ذوي الإعاقة الوراثية (GHPP).
- بالإضافة إلى ذلك، يُرجى ملاحظة أنه إذا كان طلب التغطية يتطلب موافقات إضافية من الولاية و/أو موافقات فيدرالية لكي تنفذها شركة BD (على سبيل المثال، إذا كان الجهاز أو الاختبار/الإجراء أو الخدمة المعينة لا تندرج تحت فئة تغطية المزايا الحالية)، فقد لا تتمكن شركة BD من إصدار قرار تغطية المزايا النهائي وسيتم إبلاغك عبر البريد الإلكتروني.
