Formas de tratamiento Medi-Cal de drogas Program
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – Certificación de Aprobador de Proveedor Directo del Condado(PDF)
- MC 5123AD – Certificación de aprobador de empleados de DHCS (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- Formulario de reclamación DHCS 5311: Reclamación de Medi-Cal (DMC) para medicamentos para el reembolso de los costos de garantía de calidad y reaseguramiento de la utilización (QA/UR) (PDF)
- Contacta con la bandeja de entrada de BHFSOps@DHCS.CA.GOV para el cuaderno de ejercicios de reclamación que acompaña a este formulario de atestación de la reclamación.
- Contacta con la bandeja de entrada de BHFSOps@DHCS.CA.GOV para el cuaderno de ejercicios de reclamación que acompaña a este formulario de atestación de la reclamación.
- Declaración del formulario de reclamo DHCS 5312: Reclamo de servicios de Medi-Cal (DMC) de medicamentos para reembolso de gastos administrativos del condado (PDF)
- Contacta con la bandeja de entrada de SUDFMAB@DHCS.CA.GOV para el cuaderno de reclamación que acompaña a este formulario de atestación de reclamación.
- Formulario DHCS 6065A – Certificación de causa justificada (PDF)
- Instrucciones para DHCS 6065A – Certificación de Justificación (PDF)
- Formulario DHCS 6065B – Certificación de causa justificada (PDF)
- Instrucciones DHCS 6065B – Certificación de causa justificada (PDF)
- Formulario DHCS 6700 – Certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)
- Instrucciones DHCS 6700 – Instrucciones para la certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)
- Formulario DHCS 100185 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor de contrato directo (PDF)
- Instrucciones DHCS 100185 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor de contrato directo (PDF)
- Formulario DHCS 100186 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor contratado por el condado (PDF)
- Instrucciones DHCS 100186 – Certificación de presentación de reclamos DMC – Proveedor contratado por el condado (PDF)
- Formulario DHCS 100187 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Formulario de proveedor operado por el condado (PDF)
- DHCS 100224 – Certificación de medicamentos Medi-Cal para reembolso federal (PDF) – Revisado 04/2025
- Formulario DHCS 8049 – Certificación de cumplimiento del condado (PDF) – Revisado 04/2024
- Instrucciones DHCS 8049 – Certificación de cumplimiento del condado (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)