Formas de tratamiento Medi-Cal de drogas Program
- MC 5120AD – Vendor Approver Certification(PDF)
- MC 5121AD – County-Direct Provider Approver Certification(PDF)
- MC 5123AD – DHCS Employee Approver Certification (PDF)
- MC 5131AD – County-Direct Provider User Cancellation(PDF)
- DHCS 5311 Claim Form Attestation: Drug Medi-Cal (DMC) Claim for Reimbursement of Quality Assurance – Utilization Reassurance (QA/UR) Costs (PDF)
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- Declaración del formulario de reclamo DHCS 5312: Reclamo de servicios de Medi-Cal (DMC) de medicamentos para reembolso de gastos administrativos del condado (PDF)
- Reach out to the SUDFMAB@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- DHCS 6065A Form – Good Cause Certification (PDF)
- DHCS 6065A Instructions – Good Cause Certification (PDF)
- Formulario DHCS 6065B – Certificación de causa justificada (PDF)
- Instrucciones DHCS 6065B – Certificación de causa justificada (PDF)
- DHCS 6700 Form – Multiple Billing Override Certification (PDF)
- Instrucciones DHCS 6700 – Instrucciones para la certificación de anulación de facturación múltiple (PDF)
- Formulario DHCS 100185 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor de contrato directo (PDF)
- Instrucciones DHCS 100185 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor de contrato directo (PDF)
- Formulario DHCS 100186 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Proveedor contratado por el condado (PDF)
- Instrucciones DHCS 100186 – Certificación de presentación de reclamos DMC – Proveedor contratado por el condado (PDF)
- Formulario DHCS 100187 – Certificación de presentación de reclamación DMC – Formulario de proveedor operado por el condado (PDF)
- DHCS 100224 – Drug Medi-Cal Certification for Federal Reimbursement (PDF) – Revised 04/2025
- Formulario DHCS 8049 – Certificación de cumplimiento del condado (PDF) – Revisado 04/2024
- Instrucciones DHCS 8049 – Certificación de cumplimiento del condado (PDF)
- DHCS 5260 Form – SUDCRS Approver Form (PDF)