• Alt: Español​​ 
• Aviso de rechazo del índice maestro (DHCS 4087)
  ​​ 
• Formulario de consentimiento de Medi-Cal (MC 4035, 04/08)
  Alt : árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• Actualización de contactos de Medi-Cal (MC 354, 05/07)
  Alt: Español​​ 
• Declaración de divulgación de Medi-Cal (DHCS 6207, 11/11)
  ​​ 
• Solicitud de cuenta del Sistema de Datos de Elegibilidad de Medi-Cal (MEDS) (DHCS 4512, 05/13)
  ​​ 
• Recibo de paquete de transferencia intercondal de Medi-Cal (MC 360 R, 05/07)​​ 
• Notificación de admisión y alta en un centro de atención a largo plazo de Medi-Cal (MC 171, 05/07)
  ​​ 
• Aviso Medi-Cal a los proveedores Aclaración de la responsabilidad (Eng/Sp) (MC 174, 05/07)
  Alternativa: Español​​ 
• Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services (MC 224 B, 06/07)​​ 
• Hoja de Trabajo de Reporte de Sobrepago Potencial de Sobrepago de Medi-Cal Ingresos u Otra Cobertura de Salud (MC 224 A, 06/07)​​ 
• Solicitud de Evaluación de Propiedad de Medi-Cal (MC 176 PA-A, 05/07)
  Alt: Español (01/09)
  ​​ 
• Solicitud de proveedor de Medi-Cal  (DHCS 6204, 01/13)
  ​​ 
• Herramienta de revisión de registros médicos (DHCS 4492)
  ​​ 
• Informe Médico (MC 61, 05/07)​​ 
• Informe médico de un adulto con alegación de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (DHCS 7035 A, 06/07)​​ 
• Informe médico de un niño con alegación de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (DHCS 7035 C, 04/08)​​ 
• Solicitud de información de Medi-Cal (MC 355, 07/18)​​ 
• Declaración de Residencia de Medi-Cal (Eng/SP) (MC 212, 05/07)​​ 
• Programas de Tratamiento Especial de Medi-Cal (MC 176 D, 05/07)​​ 
• Informe de estado de Medi-Cal (MC 176 S, 03/09)​​ 
• Cambios Suplementarios de Medi-Cal (DHCS 6209, 01/13)​​ 
• Resumen de la Unidad de Terapia Médica (MC 2113 P, 09/07)​​ 
• Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent (English, MC 0021, 04/07)
  Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Laotian, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese​​ 
• Transmisión de Medi-Cal a Healthy Families (MC 363, 05/07)​​ 
• Solicitud del Programa de Tuberculosis de Medi-Cal (MC 274 TB, 05/07)
  Alt: Español​​ 
• Información y autorización de exenciones de Medi-Cal (DHCS 7071, 06/07)​​ 
• Mi Medi-Cal: Cómo obtener la atención médica que necesita (PUB 68, 4/19)
  ​​ 
  • Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
    ​​ 

Volver al índice de formularios​​