• “Safe Arms for Newborns” Medical Questionnaire (MC 356, 05/07)
   Alt: Spanish​​ 
• Hoja de trabajo de cribado (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• Hoja de trabajo de evaluación Lista de verificación para viudos(as) discapacitados (DW) de 50 a 64 años (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• SD/MC Monthly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost  (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt: MC 1982 D – (Excel)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Treatment Cost (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• Formulario de Presupuesto del Solicitante/Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los solicitantes; y para los destinatarios de la Alternativa B (MC 176 MA solicitante-beneficiario, 05/07)​​ 
• Formulario de Presupuesto del Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los beneficiarios bajo la Alternativa A (MC 176 MA Beneficiar, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Applicant (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• Section 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination – Recipient (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• Hoja de Trabajo SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs Which Do Not Include LTC Persons (MC 176 M, 05/07)​​ 
• Share of Cost Determination – MFBUs with LTC Persons Included – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• Carta del proveedor de Medi-Cal sobre el costo compartido (MC 1054, 6/07)​​ 
• Asignación de Sneede v. Kizer de una persona de SSI o IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Hoja de Trabajo de Asignación de Tablero y Persona de Cuidado al Cónyuge y/o Hijos en el Hogar o Persona de LTC (AFDC/MN/MI)Sin Cónyuge en la Comunidad a los Hijos en el Hogar (MC 175-7, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Preguntas de Evaluación de Ingresos (MC 175 I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Mini Unidades Económicas y:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• Determinación de ingresos netos no exentos de Sneede v. Kizer (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos-Hoja de Continuación (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Preguntas de Selección de Propiedades (MC 175-P, 05/07)​​ 
• Hoja de Trabajo de Propiedad Sneede v. Kizer (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Determinación Relativa Responsable (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Sección 1931(b) Hoja de Trabajo de Propiedad (MC 324, 05/07)​​ 
• Aviso de remisión de la Administración del Seguro Social (MC 194, 07/12)​​ 
• Solicitud de propietario único (DHCS 5111)​​  
• Formulario de actualización del directorio del centro de atención especial de CCS  (DHCS 4507, 01/08)​​  
• SSI/SSP Income Test Work sheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults (MC 338 A, 05/07)​​ 
• SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• Cuestionario de salud del personal (DHCS 5105)​​ 
• Declaración de Ciudadanía, Extranjería y Estatus Migratorio (MC 13, 12/09)​​ 
• Declaración de Arreglos de Vivienda, Apoyo en Especie y Manutención (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• Cálculo de padrastro o madrastra (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• Gastos Educativos del Estudiante (Suplemento a la Declaración de Hechos de Medi-Cal, MC 210) (MC 210 S-E, 05/07)  
  Alt: Español​​ 
• Responsabilidad del sucesor con acuerdo de responsabilidad conjunta y solidaria (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• Suplemento a la Declaración de Hechos (Elegibilidad/Determinación de Pepinillos) (MC 210 B, 05/07)
  Alt: Español​​ 
• Suplemento a la Declaración de Hechos para Cobertura Retroactiva/Restauración (MC 210 A, 09/07)
  Alt: Español​​ 
• Solicitud Suplementaria de Solicitud de Servicios Adicionales (DHCS 5255)​​ 
• Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific level of Services (MC 224 B-S, 05/07)​​  
• Hoja de trabajo suplementaria de informes de sobrepago potencial de Medi-Cal Ingresos u otra cobertura de salud (MC 224 A-S, 05/07)​​ 
• Metodología de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Ingresos para Adultos (MC 326 A, 05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet – Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• Hoja de Trabajo de Propiedad del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) para adultos (MC 327 A, 05/07)​​ 
• Hoja de Trabajo de Propiedad del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Niño (MC 327 C, 05/07)​​ 
• Declaración de hechos complementaria solo para niños solicitantes de Medi-Cal: menores de 18 años (MC 223C)
  Instrucciones (MC 223 C, 06/11)
  Alt : árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 

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