• Cuestionario médico "Brazos seguros para recién nacidos" (MC 356, 05/07)
  Alternativa:
  Español​​ 
• 
  Hoja de trabajo de cribado (DHCS 7020, 06/07)​​ 
• 
  Hoja de trabajo de evaluación Lista de verificación para viudos(as) discapacitados (DW) de 50 a 64 años (DHCS 7089, 05/07)​​ 
• 
  Reclamación mensual de reembolso de SD/MC – Costo de Aseguramiento de Calidad/Revisión de Utilización (QA/UR) (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• 
  Reclamación trimestral de SD/MC para reembolso – Costo administrativo (MC 1982 B, 07/12)
  Alternativa:
  
  
  MC 1982 B (Excel)​​ 
• 
  Solicitud trimestral de reembolso SD/MC – Actividades administrativas de Medi-Cal (MAA) (MC 1982 D, 07/12)
  Alt:
  
  MC 1982 D – (Excel)​​ 
• 
  Reclamación trimestral de SD/MC por reembolso – Costo del tratamiento (MC 1982 A, 07/12)​​ 
• 
  Formulario de Presupuesto del Solicitante/Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los solicitantes; y para los destinatarios de la Alternativa B (MC 176 MA solicitante-beneficiario, 05/07)​​ 
• 
  Formulario de Presupuesto del Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar los ingresos netos no exentos y la elegibilidad de los ingresos de la Sección 1931 para los beneficiarios bajo la Alternativa A (MC 176 MA Beneficiar, 05/07)​​ 
• 
  Sección 1931(b) Sneede contra Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de la Unidad de Cotización Mini (MBU) – Solicitante (MC 175-3I.2A, 05/07)​​ 
• 
  Sección 1931(b) Sneede contra Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de la Unidad Mini-Presupuestaria (MBU) – Beneficiario (MC 175-3I.2R, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de Trabajo SGA (MC 272, 05/07)​​ 
• 
  Determinación de la Parte de Costo – MFBUs que no incluyen a personas con LTC (MC 176 M, 05/07)​​ 
• 
  Participación en la determinación de costos – MFBUs con personas de larga duración incluidas – LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• 
  Carta del proveedor de Medi-Cal sobre el costo compartido (MC 1054, 6/07)​​ 
• 
  Asignación de Sneede v. Kizer de una persona de SSI o IHSS (MC 175-6, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Hoja de Trabajo de Asignación de Tablero y Persona de Cuidado al Cónyuge y/o Hijos en el Hogar o Persona de LTC (AFDC/MN/MI)Sin Cónyuge en la Comunidad a los Hijos en el Hogar (MC 175-7, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Preguntas de Evaluación de Ingresos (MC 175 I, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Mini Unidades Económicas y:(MC 175-4, 05/07)​​ 
• 
  Determinación de ingresos netos no exentos de Sneede v. Kizer (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos-Hoja de Continuación (MC 175,-31.1, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Preguntas de Selección de Propiedades (MC 175-P, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de Trabajo de Propiedad Sneede v. Kizer (MC 175-3P, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Determinación Relativa Responsable (MC 175-2, 05/07)​​ 
• 
  Sneede v. Kizer Sección 1931(b) Hoja de Trabajo de Propiedad (MC 324, 05/07)​​ 
• 
  Aviso de remisión de la Administración del Seguro Social (MC 194, 07/12)​​ 
• 
  Solicitud de propietario único (DHCS 5111)​​ 
• 
  Formulario de actualización del directorio del centro de atención especial de CCS (DHCS 4507, 01/08)​​ 
• 
  Hoja de cálculo para la prueba de ingresos del SSI/SSP para el Program de discapacidad laboral al 250 por ciento – Adultos (MC 338 A, 05/07)​​ 
• 
  SSI/SSP Property Test Worksheet For The 250 Percent Working Disabled Program – Adults and Child Applicants (MC 338 C, 05/07)​​ 
• 
  Cuestionario de salud del personal (DHCS 5105)​​ 
• 
  Declaración de Ciudadanía, Extranjería y Estatus Migratorio (MC 13, 12/09)​​ 
• 
  Declaración de Arreglos de Vivienda, Apoyo en Especie y Manutención (DHCS 7044, 12/08)​​ 
• 
  Cálculo de padrastro o madrastra (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 
  Gastos educativos del estudiante (Suplemento a la Declaración de hechos de Medi-Cal, MC 210) (MC 210 SE, 05/07)
  
  
  Alt:
  
  Español​​ 
• Responsabilidad sucesoria con acuerdo de responsabilidad solidaria (DHCS 6217, 02/08)
  ​​ 
• 
  Suplemento a la Declaración de Hechos (Elegibilidad/Determinación de Pickles) (MC 210 B, 05/07)
  Alternativa:
  
  Español​​ 
• 
  Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura/Restauración Retroactiva (MC 210 A, 09/07)
  Alternativa:
  
  Español​​ 
• 
  Solicitud Suplementaria de Solicitud de Servicios Adicionales (DHCS 5255)​​ 
• 
  Hoja de trabajo complementaria para informar sobre posibles sobrepagos de Medi-Cal: Inelegibilidad total de la propiedad o inelegibilidad para un nivel específico de servicios (MC 224 BS, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de trabajo suplementaria de informes de sobrepago potencial de Medi-Cal Ingresos u otra cobertura de salud (MC 224 A-S, 05/07)​​ 
• 
  Metodología de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Hoja de Trabajo de Elegibilidad para Ingresos para Adultos (MC 326 A, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de cálculo de la metodología de ingresos de seguridad suplementaria (SSI) – Hijo elegible con progenitor o progenitor(es) inelegible(s ) (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de Trabajo de Propiedad del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) para adultos (MC 327 A, 05/07)​​ 
• 
  Hoja de Trabajo de Propiedad del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) Niño (MC 327 C, 05/07)​​ 
• 
  Declaración complementaria de hechos para el solicitante menor de Medi-Cal (menor de 18 años) (MC 223C)
  
  Instrucciones (MC 223 C, 06/11)
  Alt:
  
  
  Árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
  
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