Formularios: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – Solicitud GHPP para determinar la elegibilidad
DHCS 4000 B (10/10) – Verificación de ingresos iniciales/anuales del GHPP
DHCS 4001 – Certificación de elegibilidad retroactiva (REC) Program Family PACT
DHCS 4001SP – Certificación de elegibilidad retroactiva Program Family PACT (REC-Español)
DHCS 4014 (06/07) – Reporte médico California Children's Services
DHCS 4015 U (01/08) – Transacción de historial del paciente
DHCS 4026 – Formulario de certificación de servicios médicos incidentales – Evaluación del paciente por parte del profesional de la salud
DHCS 4027 (26/04) – CCS Consentimiento para Servicios Médicos/Terapéuticos Program
DHCS 4087 – Aviso de rechazo del índice maestro
DHCS 4098 (09/07) – Plan de evaluación de terapia Program de terapia médica CCS
DHCS 4431 – Solicitud/Acuerdo de Proveedor y Facturador de Telecomunicaciones
DHCS 4461 Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC)
DHCS 4461SP Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC-Español)
DHCS 4469 Acuerdo de proveedor de Family PACT (rev.10-25)
DHCS 4470 Acuerdo de Participación de Profesionales de Family PACT
Certificador de sitio DHCS 4475 para declaración de ubicaciones múltiples (rev. 01-26)
DHCS 4480 (25/06) – Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program
Alt: Spanish
DHCS 4488 (09/15) – New Referral CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – CCS/GHPP Discharge Planning Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4490 – Health Assessment Provider Application
DHCS 4491 – Health Assessment Provider Agreement
DHCS 4492 – Medical Record Review Tool
DHCS 4493 – Facility Review Tool Scoring Instructions
DHCS 4494 – Facility Review Scoring Summary Sheet
DHCS 4502 – Laboratory Provider Application
DHCS 4503 – Laboratory Provider Program Agreement
DHCS 4504 – Report of Distribution
DHCS 4505 (09/07) – CCS Medical Therapy Plan
DHCS 4507 (01/08) – CCS Special Care Center Directory Update Form
DHCS 4509 (09/15) – Established CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR)
DHCS 4510 (05/13) – CMS Net Medical Therapy Program MTP Therapist Table
DHCS 4512 (05/13) – DHCS Computer Files Release/Access of MC Program Confidential Oath
DHCS 4516 (09/15) – CCS Client Dental and Orthodontic Service Authorization Request