Formularios: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – GHPP Application to Determine Eligibility
DHCS 4000 B (10/10) – GHPP Initial/Annual Income Verification
DHCS 4001 – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC)
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Patient History Transaction
DHCS 4026 – Incidental Medical Services Certification Form – Health Care Practitioner Client Assessment
DHCS 4027 (26/04) – CCS Consentimiento para Servicios Médicos/Terapéuticos Program
DHCS 4087 – Master Index Rejection Notice
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
Certificación de Elegibilidad de Clientes (CEC) DHCS 4461
DHCS 4461SP Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC-Español)
DHCS 4469 Acuerdo de proveedor de Family PACT (rev.10-25)
DHCS 4470 Acuerdo de Participación de Profesionales de Family PACT
Declaración de certificación de sitio DHCS 4475 para múltiples ubicaciones (rev. 01-26)
DHCS 4480 (25/06) – Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program DHCS
Alternativa: Español
DHCS 4488 (15/09) – Nueva CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (SAR)
DHCS 4489 (15/09) – Solicitud de Autorización del Servicio de Planeación de Descargas de CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – Solicitud para proveedor de evaluación sanitaria
DHCS 4491 – Acuerdo de Proveedor de Evaluación de Salud
DHCS 4492 – Herramienta de revisión de historiales médicos
DHCS 4493 – Instrucciones para el puntaje de la herramienta de revisión de instalaciones
DHCS 4494 – Hoja resumen de puntaje de revisión de instalaciones
DHCS 4502 – Solicitud de proveedor de laboratorio
DHCS 4503 – Acuerdo de Proveedor de Laboratorio Program
DHCS 4504 – Reporte de distribución
DHCS 4505 (09/07) – Plan de Terapia Médica CCS
DHCS 4507 (01/08) – Formulario de actualización del directorio de centros de atención especial CCS
<span translate="no">DHCS 4509 (15/09) – Establecido CCSSolicitud de Autorización de Servicio al Cliente /GHPP (SAR)
DHCS 4510 (13/05) – Tabla de Terapeutas de Terapia Médica Program MTP de CMS Net
DHCS 4512 (13/05) – DHCS Liberación/Acceso de archivos informáticos del MC Program Juramento Confidencial
DHCS 4516 (15/09) – CCS Solicitud de autorización de servicio dental y de ortodoncia para clientes