Formularios: DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) – Solicitud GHPP para determinar la elegibilidad
DHCS 4000 B (10/10) – Verificación de ingresos iniciales/anuales del GHPP
DHCS 4001 – Certificación de elegibilidad retroactiva (REC) Program Family PACT
DHCS 4001SP – Family PACT Program Retroactive Eligibility Certification (REC-Spanish)
DHCS 4014 (06/07) – California Children’s Services Medical Report
DHCS 4015 U (01/08) – Transacción de historial del paciente
DHCS 4026 – Formulario de certificación de servicios médicos incidentales – Evaluación del paciente por parte del profesional de la salud
DHCS 4027 (26/04) – CCS Consentimiento para Servicios Médicos/Terapéuticos Program
DHCS 4087 – Aviso de rechazo del índice maestro
DHCS 4098 (09/07) – CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 – Telecommunications Provider and Biller Application/Agreement
DHCS 4461 Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC)
DHCS 4461SP Certificación de Elegibilidad del Cliente (CEC-Español)
DHCS 4469 Acuerdo de proveedor de Family PACT (rev.10-25)
DHCS 4470 Acuerdo de Participación de Profesionales de Family PACT
Certificador de sitio DHCS 4475 para declaración de ubicaciones múltiples (rev. 01-26)
DHCS 4480 (25/06) – Solicitud para determinar la elegibilidad CCS Program
Alt: Español
DHCS 4488 (09/15) – Solicitud de autorización de servicio al cliente de CCS/GHPP para nueva derivación (SAR)
DHCS 4489 (09/15) – Solicitud de autorización de servicio de planeación de alta de CCS/GHPP (SAR)
DHCS 4490 – Solicitud de proveedor de evaluación de salud
DHCS 4491 – Acuerdo de proveedor de evaluación de salud
DHCS 4492 – Herramienta de revisión de expedientes médicos
DHCS 4493 – Instrucciones de puntaje de la herramienta de revisión de instalaciones {cph0}
DHCS 4494 – Hoja resumen de puntaje de revisión de instalaciones
DHCS 4502 – Solicitud de proveedor de laboratorio
DHCS 4503 – Acuerdo Program de proveedor de laboratorio
DHCS 4504 – Reporte de distribución
DHCS 4505 (09/07) – Plan de terapia médica CCS
DHCS 4507 (01/08) – Formulario de actualización del directorio del centro de atención especial CCS
DHCS 4509 (09/15) – Solicitud de autorización de servicio (SAR) para clientes establecido CCS/GHPP
DHCS 4510 (05/13) – Tabla de terapeutas Program de terapia médica MTP de CMS Net
DHCS 4512 (05/13) – Juramento de confidencialidad del Program MC para la divulgación/acceso a archivos informáticos de DHCS
DHCS 4516 (09/15) – Solicitud de autorización de servicio dental y de ortodoncia para clientes CCS