- DHCS 8049 – Declaración del condado sobre el cumplimiento del plan de acción correctiva del programa PSPP Medi-Cal para medicamentos (04/21)
- DHCS 8051 – Solicitud de nombramiento para el Consejo Asesor de Cáncer de Mama y Cuello Uterino de California (05/20)
- DHCS 8052 – Aviso de elección de hospicio (23/07)
- DHCS 8470 - Solicitud de revisión anual de elegibilidad para Program de cobertura de audífonos para niños (04/24)
- Alternativa: árabe, armenio, chino (tradicional), farsi, hindi, hmong, japonés, jemer, coreano, laosiano, Lu Mien (Mienh waac), ruso, español, tagalo, ucraniano, vietnamita
- DHCS 8474 – Recomendación de servicios posparto adicionales para doulas de Medi-Cal (25/08)
- DHCS 8482 – Remisión del proveedor de cobertura de audífonos para la inscripción del paciente (23/03)
- DHCS 8649 – Formulario de consentimiento para esterilización (25/04)
- Alternativa: árabe, armenio, chino (tradicional), farsi, hindi, hmong, japonés, jemer, coreano, lao, lu mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
- DHCS 8711 – Solicitud para Program de Cobertura de Audífonos para Niños (06/21)
- DHCS 8712 – Solicitud de beneficios de Medi-Cal (24/12)
- DHCS 8757 – Reporte de evaluación individual cualificada (25/08)
- DHCS 8758 – Formulario de derivación individual cualificada (25/08)
- DHCS 8760 – Solicitud de financiación Program Program de Mejora de la Calidad de la Salud Conductual (BH-QIP) (10/21)
- DHCS 8765 A – Herramienta de evaluación para adultos para los servicios de salud mental de Medi-Cal (01/23)
- Alternativa: árabe, armenio, chino (simplificado), chino (tradicional), farsi, hmong, jemer, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
- DHCS 8765 B – Herramienta de transición de atención para los servicios de salud mental de Medi-Cal (01/23)
- DHCS 8765 C – Herramienta de evaluación para jóvenes para los servicios de salud mental de Medi-Cal (01/23)
- Alternativa: árabe, armenio, chino (simplificado), chino (tradicional), farsi, hmong, jemer, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
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