Formas: MC 05 – MC 0805
| Número de formulario | Título del formulario |
|---|---|
| MC 05 (02/16) | Formulario de Verificación y Derivación Militar |
| MC 13 (08/26) | Información sobre ciudadanía/estatus migratorio |
| MC 14 A (22/05) | Solicitud de Beneficiario Calificado de Medicare de Bajos Ingresos (QMB), Beneficiario Específico de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB) y Personas Calificadas (QI) |
Solicitud de Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Calificado (QMB), Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos Especificado (SLMB) y Personas Calificadas (QI) (Listado del condado) | |
| MC 18 (06/07) | Aviso importante sobre sus beneficios de Medi-Cal (ESP/ESP) |
| MC 19 (17/08) | Información importante para los nuevos beneficiarios de Seguridad de Ingreso Suplementario/Pago Suplementario Estatal (SSI/SSP) |
| MC 19A (17/07) | Información importante para solicitantes de SSI/SSP Medi-Cal puede ayudar a pagar facturas médicas y dentales pasadas ("cobertura retroactiva") |
| MC 61 (20/06) | Reporte médico para la extensión de atención posparto del programa Medi-Cal o Medi-Cal Access Program |
| MC 0021 (04/07) | Consentimiento puente de Medi-Cal a Familias Saludables Árabe, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, laosiano, ruso, español, tagalo, vietnamita |
| MC 0025 (03/10) | Remisión al especialista en beneficios públicos del CDCR para determinar la elegibilidad de un tutelado/recluso para Medi-Cal. |
| MC 0026 (01/26) | Formulario de pedido de Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) | Formulario de Referencia para la Exención de Vida Asistida (AL) |
| MC 0384 (19/01) | Información importante sobre Medi-Cal 250 por ciento de los métodos de pago de Program prima para discapacitados trabajadores |
| MC 0804 (10/10) | Formulario de proveedor solo cruzado |