Formularios: MC 100
Formularios: MC 100
- MC 171 (05/07) – Notificación de admisión y alta de centros de atención a largo plazo de Medi-Cal
- MC 174 (05/07) – Aviso de Medi-Cal a los proveedores: Aclaración de responsabilidad (inglés/español)
Alt: Español - MC 175 I (05/07) – Preguntas sobre el cribado de ingresos de Sneede contra Kizer
- MC 175-2 (05/07) – Determinación de la relación responsable en Sneede contra Kizer
- MC 175-3I (05/07) – Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination
- MC 175-3I.1 (05/07) – Hoja de determinación de ingresos netos no exentos de Sneede contra Kizer
- MC 175-3I.2A (05/07) – Sección 1931(b) Sneede contra Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de la Unidad de Cotización Mini (MBU) – Solicitante
- MC 175-3I.2R (05/07) – Sección 1931(b) Sneede contra Kizer Determinación de Ingresos Netos No Exentos y Determinación de la Mini Unidad Presupuestaria (MBU) – Beneficiario
- MC 175-P (05/07) – Preguntas sobre el control de propiedades en Sneede contra Kizer
- MC 175-3P (05/07) – Hoja de trabajo de Sneede contra Kizer sobre la propiedad
- MC 175-4 (05/07) – Sneede contra Kizer Mini Unidades Económicas y:
- MC 175-5 (05/07) – Program de Nivel Federal de Pobreza (FPL) para Mujeres Embarazadas y Bebés (Exención de Ingresos, 200 por ciento); Niños de 1 a 5 años (133 por ciento); y Niños de 6 a 18 años (100 por ciento) (Solo para uso del condado)
- MC 175-6 (05/07) – Sneede v. Kizer Allocation from an SSI or IHSS Person
- MC 175-7 (05/07) – Hoja de trabajo de asignación Sneede contra Kizer: Persona de la Junta y Cuidado a cónyuge y/o hijos en casa o persona de cuidados a largo plazo (AFDC/MN/MI) SIN CÓNYUGE COMUNITARIO NI HIJOS en casa
- MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) – Beneficiario calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario específico de Medicare de bajos ingresos (SLMB)/Persona calificada (QI) Hoja de trabajo de elegibilidad para todos los solicitantes: Persona(s), pareja(s) y niño(s) (Persona de cuidados a largo plazo en MFBU)
- MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) – Hoja de cálculo de elegibilidad de ingresos para beneficiarios calificados de Medicare (QMB), beneficiarios específicos de Medicare de bajos ingresos (SLMB) e individuos calificados (QI), parejas o solicitantes con cónyuges no elegibles, con o sin hijos.
- MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) – Hoja de trabajo de elegibilidad de ingresos para beneficiarios calificados de Medicare (QMB)/beneficiarios específicos de Medicare de bajos ingresos (SLMB)/personas calificadas (QI), niño que aplicar con o sin padres no elegibles.
- MC 176 AD (10/20) – Aged and Disabled Federal Poverty Level Program Financial Eligibility Form
- MC 176 D (05/07) – Programde Tratamiento Especial Medi-Cal
- MC 176 EP (05/07) – Formulario de Pago Exento
- MC 176 M (05/07) – Determinación de Participación en el Costo – MFBUs que no incluyen a personas con LTC
- MC 176 MA Solicitante-Beneficiario (05/07) – Formulario de Cotización de Solicitante/Beneficiario de la Sección 1931: Para determinar la elegibilidad neta de ingresos no exentos y de la Sección 1931 para solicitantes; y para beneficiarios bajo la Alternativa B
- MC 176 MA Recipient (05/07) – Section 1931 Recipient Budget Form: For Determining Net Non-Exempt Income and Section 1931 Income Eligibility for Recipients Under Alternative A
- MC 176 M-LTC (11/07) – Participación en la determinación de costos – MFBUs con personas LTC incluidas – LTC
- MC 176 P (05/07) – Hoja de Trabajo de Reservación de Propiedades
- MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) – Hoja de cálculo/Evaluación de Bienes para Cónyuges Institucionalizados (Eng/SP)
Alt: Español - MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) – Beneficiario calificado de Medicare (QMB)/Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB)/Individuo calificado (QI) Hoja de trabajo de propiedad, Adulto
- MC 176 PA-A (05/07) – Solicitud de evaluación de propiedad de Medi-Cal
Alternativa: Español (01/09) - MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) – Qualified Medicare Beneficiary (QMB)/Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB)/Qualifying Individual (QI)Property Work Sheet, Child
- MC 176 PI (22/07) – Periodo de inelegibilidad para la hoja de trabajo sobre el nivel de atención en un centro de ancianos
- MC 176 PV (05/07) – Hoja de cálculo de Determinación de Vehículos para el Grupo 1931
- MC 176 QMB-3 (05/07) – Remisión de beneficiario calificado de Medicare (QMB)
- MC 176 QDWI (05/07) – Hoja de trabajo de elegibilidad para Personas Trabajadoras Discapacitadas Calificadas (QDWI) - Instrucciones
- MC 176 QDWI-2 (05/07) – Qualified Disabled Working Individual (QDWI) Property Work Sheet
- MC 176 S (03/09) – Reporte de estado de Medi-Cal (inglés)
Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita - MC 176 TMC (05/07) – Reporte trimestral sobre el estado del programa transitorio Medi-Cal (TMC)
Alt: Spanish (10/08) - MC 176 W (05/08) – Hoja de cálculo de asignación/deducción especial
- MC 176 W.1 (05/07) – Stepparent Computation
- MC 179 (11/07) – División de Servicio de Determinación de Discapacidad
Alternativa: Español (01/08) - MC 194 (07/12) – Social Security Administration Referral Notice
- MC 195 (17/07) – Transmisión del condado para solicitantes de MCIEP que reciben SSI
- MC 196 (03/20) – Formulario de transmisión para notificar al DHCS sobre cambios de estado del MCIEP para reclusos en libertad condicional médica o liberación por motivos humanitarios del condado