Volver al índice de formularios​​ 

MC 209 (05/12) – Changes to your Medi-Cal coverage during your pregnancy and after you give birth​​ 
Alternativa: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, español, tagalo, vietnamita
MC 210 A (09/07) – Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura/Restauración Retroactiva
Alternativa: Español
MC 210 B (05/07) – Suplemento a la Declaración de Hechos (Elegibilidad/Determinación de Pickles)
Alternativa: Español
MC 210 PA (05/07) – Declaración de Hechos de Tasación de la Propiedad
Alternativa: Español
MC 210 RV (20/10) – Medi-Cal Redeterminación Anual (inglés)
Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
MC 210 S-C (05/07) – Niños adicionales (Suplemento a la Medi-Cal Declaración de Hechos, MC 210) (Inglés/Sp)
MC 210 S-E (05/07) – Gastos educativos de los estudiantes (Suplemento a la Declaración de Hechos Medi-Cal , MC 210)
Alternativa: Español
MC 210 S-I (09/08) – Verificación de ingresos en especie/Vivienda (Suplemento a la Declaración de Hechos MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 S-W (05/07) – Historial vocacional y laboral
Alternativa: Español
MC 212 (05/07) – Declaración de Residencia Medi-Cal (Eng/Sp)
MC 214 (05/07) – Información importante sobre la residencia
Alternativa: Español
MC 215 (07/05) – Solicitud de retirada y/o renuncia a un aviso anticipado de diez días
Alternativa: Español (10/07)
MC 216 (20/10) – Formulario de Renovación Prepoblada
Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, Mien, punyabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
MC 217 (20/10) – Formulario de Renovación Prepoblada
 Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
MC 219 (15/11) – Información importante para personas que solicitan Medi-Cal (letra grande, inglés)
    Alternativa: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
MC 220 8pt (06/08) – Autorización para la Liberación de Información Alternativa: Español
MC 220 14pt (04/08) – Autorización para publicación de información (letra grande) alt: español
MC 221 LA (14/02) – Determinación y transmisión de discapacidad (Los Angeles)
MC 222 LA (14/02) – DDSD Actualización de información pendiente (Los Angeles)
MC 223 (10/09) – Declaración suplementaria de hechos del solicitante para Medi-Cal
Alternativa: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
MC 223 C (06/11) – Declaración suplementaria de hechos solo para Medi-Cal solicitante menor de 18 años (MC 223C) Instrucciones
Alternativa: Árabe, Armenio, Chino, Farsi, Hmong, Camboyano, Coreano, Ruso, Español, Tagalo, Vietnamita
MC 224 A (06/07) – Medi-Cal Posible ingreso o Other Health Coverage
MC 224 A-S (05/07) – Suplemento Medi-Cal posible reporte de sobrepago, ingresos o Other Health Coverage
MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Hoja de Trabajo de Reporte de Posibles Pagos Excesos – Inelegibilidad Total de la Propiedad o Inelegibilidad para un Nivel Específico de Servicios
MC 224 B-S (05/07) – Hoja de trabajo suplementaria Medi-Cal de reporte de posibles pagos en exceso – Inelegibilidad total o inelegibilidad de la propiedad para un nivel específico de servicios
MC 239 DRA-6 (02/10) – Aviso de información – No se puede verificar Estados Unidos (EE.UU.) Ciudadanía/identidad a través de la Administración de la Seguridad Social
Alternativa: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
MC 250 (05/07) – Solicitud y Declaración de Hechos para Menores que No Viven con Un Padre o Familiar y por quienes una Agencia Pública Asume Alguna Responsabilidad Financiera
MC 250 A (14/12) – Solicitud y Declaración de Hechos para una persona mayor de 18 años y menor de 26 y que estuvo en acogida en su 18º cumpleaños
Alternativa: Español
MC 262 (06/07) – Redeterminación para beneficiarios Medi-Cal (Cuidados a largo plazo en su propia MFBU)
Alternativa: Español
MC 272 (05/07) – Hoja de trabajo SGA
MC 273 (07/05) – Informe de actividad laboral
Alternativa: Español
MC 274 TB (25/08) – Medi-Cal Tuberculosis Program Aplicación
Alternativa: Español
MC 278 TB (07/05) – Tuberculosis (TB) Program Hoja de Trabajo de Propiedad Adulto
MC 279 TB (07/05) – Tuberculosis (TB) Program Hoja de Trabajo de Propiedad Niño
MC 280 TB (07/05) – Tuberculosis (TB) Program Hoja de Cálculo de Elegibilidad Financiera – Niño elegible con progenitor(es) inelegible(s)
MC 281 TB (07/05) – Hoja de Cálculo de Elegibilidad de Ingresos Program Tuberculosis (TB)
MC 282 TB (07/05) – Hoja de Cálculo de Elegibilidad de Ingresos Program Tuberculosis (TB)​​