Formularios MC 00 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal
Volver a la página principal de formularios de MCED Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED) se enumeran a continuación alfabéticamente por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios PDF de relleno e impresión pueden completar en línea e imprimir en papel para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.
MC 00 Forms
- MC 05 (07/15) – Military Verification and Referral Form
- MC 13 (26/08) – Información sobre ciudadanía/estatus migratorio
- MC 14 A (07/22) – Qualified Low-Income Medicare Beneficiary (QMB), Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB), and Qualifying Individuals(QI) Application
- MC 18 (06/07) – Aviso importante sobre sus beneficios de Medi-Cal (inglés/español)
- MC 19 (08/17) – Important Information for New Supplemental Security Income/State Supplementary Payment (SSI/SSP) Recipients
- MC 19A (07/17) – Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)
- MC 61 (05/07) – Reporte médico