Formularios MC 0001 – 9999 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal
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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED, por sus siglas en inglés) se enumeran alfabéticamente a continuación por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios de llenado e impresión en PDF pueden completarse en línea e imprimirse en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.
| Número de formulario | Título del formulario |
|---|---|
| MC 0021 (04/07) |
De Medi-Cal a Familias Saludables Conectando el Consentimiento Árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, laosiano, ruso, español, tagalo, vietnamita |
| MC 0025 (03/10) |
Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility |
| MC 0026 (24/08) |
Formulario de pedido de Medi-Cal |
| MC 0027 (03/10) |
Formulario de Referencia para la Exención de Vida Asistida (AL) |
| MC 0244 (06/13) |
Formularios de pedido: Formularios de Medi-Cal |
| MC 0384 (19/01) |
Información importante sobre Medi-Cal 250 por ciento de los métodos de pago de Program prima para discapacitados trabajadores |
|
Formulario de proveedor solo cruzado |
|
| MC 1054 (06/07) |
Carta del proveedor de Medi-Cal sobre el costo compartido |
| MC 4026 (05/07) |
Solicitud de Elegibilidad de Servicios Limitados |
| MC 4033 (06/07) |
Actualización de la Lista de Discapacidad |
| MC 4035 (04/08) |
Formulario de consentimiento de Medi-Cal Árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita |