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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED) se enumeran a continuación en orden alfabético por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios PDF de relleno e impresión pueden completar en línea e imprimir en papel para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.​​ 

¡Actualizar!​​ 

Todos los formularios de elegibilidad presunta para mujeres embarazadas estarán ahora disponibles en nuestro sitio web del proveedor para el/los siguiente(s) formulario(s):​​ 

MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285 y MC 286​​ 

Formularios MC 200:​​ 

• MC 209 (05/12) – Cambios en su cobertura de Medi-Cal durante su embarazo y luego de dar a luz​​ 
  • Alternativa: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 210 A (09/07) – Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura/Restauración Retroactiva​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 210 PA (05/07) – Declaración de Hechos de Tasación de la Propiedad​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 210 RV (10/20) – Redeterminación anual de Medi-Cal​​ 
  • Alternativa: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabí, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
    ​​ 
• MC 210 S-C (05/07) – Niños adicionales (Suplemento a la Declaración de hechos de Medi-Cal, MC 210) (Inglés/Español)​​ 
• MC 210 S-E (05/07) – Student Educational Expenses (Supplement to Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 210 S-I (09/08) – Verificación de ingresos en especie/Vivienda (Suplemento a la Declaración de Hechos MC 210) (Eng/Sp)​​ 
• MC 210 S-W (05/07) – Historial vocacional y laboral​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 212 (05/07) – Declaración de residencia de Medi-Cal (inglés/español)​​ 
• MC 214 (05/07) – Información importante sobre la residencia​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 215 (07/05) – Solicitud de retirada y/o renuncia a un aviso anticipado de diez días​​ 
  • Alt: Español (10/07)​​ 
• MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ 
• MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form​​ 
  • Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita​​ 
• MC 219 (11/15) – Información importante para las personas que aplicar Medi-Cal (Letra grande, inglés)​​ 
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 220 8pt (06/08) – Autorización para la Liberación de Información​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 220 14pt (04/08) – Autorización para la Publicación de Información (Letra Grande)​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 221 LA (02/14) – Determinación y transmisión de discapacidad (Los Angeles)​​ 

• MC 222 LA (02/14) – Actualización de información pendiente del DDSD (Los Angeles)​​ 
• MC 223 (10/09) – Declaración complementaria de hechos del solicitante para Medi-Cal​​ 
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 223 C (06/11) – Supplemental Statement of Facts for Medi-Cal Child Applicant Only- Under Age 18 (MC 223C) Instructions​​ 
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 224 A (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage​​ 
• MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services​​ 
• MC 224 B-S (05/07) – Hoja de trabajo complementaria para informar sobre posibles sobrepagos de Medi-Cal – Inelegibilidad total de la propiedad o inelegibilidad para un nivel específico de servicios​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) – Information Notice – Unable to Verify United States (U.S.) Citizenship/Identity Through The Social Security Administration​​ 
  • Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita​​ 
• MC 250 (05/07) – Application and Statement of Facts for Child Not Living with a Parent or Relative and for Whom a Public Agency is Assuming Some Financial Responsibility​​ 
• MC 250 A (12/14) – Solicitud de Medi-Cal para jóvenes que estuvieron bajo cuidado tutelar.​​ 
  • Alt: Español​​ 

• MC 262 (06/07) – Redeterminación para beneficiarios de Medi-Cal (atención a largo plazo en la propia MFBU)​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 272 (05/07) – Hoja de trabajo SGA​​ 
• MC 273 (07/05) – Reporte de actividad laboral​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 274 TB (05/07) – Solicitud para Program de Tuberculosis Medi-Cal​​ 
  • Alt: Español​​ 
• MC 278 TB (05/07) – Hoja de trabajo de propiedad Program de tuberculosis (TB) para adultos​​ 
• MC 279 TB (05/07) – Hoja de trabajo de propiedad Program de tuberculosis (TB) para niños​​ 
• MC 280 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad financiera Program tuberculosis (TB) – Niño elegible con padre o padres no elegibles​​ 
• MC 281 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad de ingresos Program de tuberculosis (TB)​​ 
• MC 282 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad de ingresos Program de tuberculosis (TB)​​