Formularios MC 200 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal
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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED) se enumeran a continuación en orden alfabético por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios PDF de relleno e impresión pueden completar en línea e imprimir en papel para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.
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Todos los formularios de elegibilidad presunta para mujeres embarazadas estarán ahora disponibles en nuestro sitio web del proveedor para el/los siguiente(s) formulario(s):
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285 y MC 286
Formularios MC 200:
- MC 209 (05/12) – Cambios en su cobertura de Medi-Cal durante su embarazo y luego de dar a luz
- MC 210 A (09/07) – Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura/Restauración Retroactiva
- Alt: Español
- MC 210 B (05/07) – Supplement to Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- Alt: Español
- MC 210 PA (05/07) – Declaración de Hechos de Tasación de la Propiedad
- Alt: Español
- MC 210 RV (10/20) – Redeterminación anual de Medi-Cal
- MC 210 S-C (05/07) – Niños adicionales (Suplemento a la Declaración de hechos de Medi-Cal, MC 210) (Inglés/Español)
- MC 210 S-E (05/07) – Gastos educativos del estudiante (Suplemento a la declaración de hechos de Medi-Cal, MC 210)
- Alt: Español
- MC 210 S-I (09/08) – Verificación de ingresos en especie/Vivienda (Suplemento a la Declaración de Hechos MC 210) (Eng/Sp)
- MC 210 S-W (05/07) – Historial vocacional y laboral
- Alt: Español
- MC 212 (05/07) – Declaración de residencia de Medi-Cal (inglés/español)
- MC 214 (05/07) – Información importante sobre la residencia
- Alt: Español
- MC 215 (07/05) – Solicitud de retirada y/o renuncia a un aviso anticipado de diez días
- Alt: Español (10/07)
- MC 216 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 217 (10/20) – Pre-Populated Renewal Form
- MC 219 (11/15) – Información importante para las personas que aplicar Medi-Cal (Letra grande, inglés)
- MC 220 8pt (06/08) – Autorización para la Liberación de Información
- Alt: Español
- MC 220 14pt (04/08) – Autorización para la Publicación de Información (Letra Grande)
- Alt: Español
- MC 221 LA (02/14) – Determinación y transmisión de discapacidad (Los Angeles)
- MC 222 LA (02/14) – Actualización de información pendiente del DDSD (Los Angeles)
- MC 223 (10/09) – Declaración complementaria de hechos del solicitante para Medi-Cal
- MC 223 C (06/11) – Declaración complementaria de hechos para solicitantes menores de edad de Medi-Cal únicamente - Menores de 18 años (MC 223C) Instrucciones
- MC 224 A (06/07) – Hoja de trabajo para informar sobre posibles sobrepagos Medi-Cal Ingresos u Other Health Coverage
- MC 224 A-S (05/07) – Supplemental Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet Income or Other Health Coverage
- MC 224 B (06/07) – Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet – Property Total Ineligibility or Ineligibility For A Specific Level of Services
- MC 224 B-S (05/07) – Hoja de trabajo complementaria para informar sobre posibles sobrepagos de Medi-Cal – Inelegibilidad total de la propiedad o inelegibilidad para un nivel específico de servicios
- MC 239 DRA-6 (02/10) – Aviso de información – No se puede verificar la ciudadanía/identidad de Estados Unidos (EE.UU.) A través de la Administración del Seguro Social
- MC 250 (05/07) – Solicitud y Declaración de Hechos para Menores que No Viven con Un Padre o Familiar y por quienes una Agencia Pública Asume Alguna Responsabilidad Financiera
- MC 250 A (12/14) – Solicitud de Medi-Cal para jóvenes que estuvieron bajo cuidado tutelar.
- Alt: Español
- MC 262 (06/07) – Redeterminación para beneficiarios de Medi-Cal (atención a largo plazo en la propia MFBU)
- Alt: Español
- MC 272 (05/07) – Hoja de trabajo SGA
- MC 273 (07/05) – Reporte de actividad laboral
- Alt: Español
- MC 274 TB (05/07) – Solicitud para Program de Tuberculosis Medi-Cal
- Alt: Español
- MC 278 TB (05/07) – Hoja de trabajo de propiedad Program de tuberculosis (TB) para adultos
- MC 279 TB (05/07) – Hoja de trabajo de propiedad Program de tuberculosis (TB) para niños
- MC 280 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad financiera Program tuberculosis (TB) – Niño elegible con padre o padres no elegibles
- MC 281 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad de ingresos Program de tuberculosis (TB)
- MC 282 TB (05/07) – Hoja de cálculo de elegibilidad de ingresos Program de tuberculosis (TB)